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基金监管

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疾病诊断ICD10国临版2.0对照医保版2.0_0125

国临版编码国临版名称医保版2.0编码 A00.000 霍乱，由于O1群霍乱弧菌，霍乱生物型所致A00.000 A00.000x001古典生物型霍乱 A00.000x001 A00.100 霍乱，由于O1群霍乱弧菌，埃尔托生物型所致A00.100 A00.100x001埃尔托生物型霍乱 A00.100x001 A00.900 霍乱 A00.900 A00.900x002霍乱轻型 A00.900x002 A00.900x003霍乱中型 A00.900x003 A00.900x004霍乱重型 A00.900x004 A00.900x005霍乱暴发型 A00.900x005 A01.000 伤寒 A01.000 A01.000x002伤寒杆菌败血症 A01.003 A01.000x003+G01*伤寒并发脑膜炎 A01.002+G01* A01.000x004伤寒复发 A01.000x004 A01.000x005+J17.0*伤寒并发肺炎 A01.000x005+J17.0* A01.000x006伤寒迁延型 A01.000x006 A01.000x007伤寒逍遥型 A01.000x007 A01.000x008伤寒并发腹膜炎 A01.000x008 A01.000x009伤寒并发肠穿孔 A01.000x009 A01.000x010伤寒并发肠出血 A01.000x010 A01.000x011伤寒并发中毒性肝炎 A01.000x011 A01.000x012伤寒并发支气管炎 A01.000x012 A01.000x014伤寒并发胆囊炎 A01.000x014 A01.000x016+I41.0*伤寒并发中毒性心肌炎 A01.000x016+I41.0* A01.000x017伤寒轻型 A01.000x017 A01.000x018伤寒普通型 A01.000x018 A01.0

2025-11-06 420 1.24 MB 1188页 14
福建漳州问题清单

违规类型具体违规情形耗材（溢价）一次性使用肝素帽、一次性使用静脉留置针、一次性使用麻醉穿刺包、一次性输液器、阴道扩张器等收费价格对...

2024-08-22 96 129.30 KB 27页 13
医疗保障基金检查问题指南

医疗保障基金检查问题指南

2025-06-16 85 85.08 KB 26页 13
康复科违规负面清单

序号康复科违规类别备注1超适应症治疗2超适应症治疗3超时间收费4超时间收费5超时间收费6重复收费7重复收费8重复收费9过度治疗10分解收费11...

2024-08-30 256 11.89 KB 2页 12
牙科违规负面清单

序号牙科违规类别备注1重复收费2重复收费3重复收费4重复收费5重复收费6重复收费7重复收费8重复收费9重复收费10重复收费11重复收费12重复收...

2024-08-30 137 11.64 KB 2页 11
第一批-1.药品区分性别使用

第一批-1 “药品区分性别使用”规则对应知识点明细序号药品通用名是否为 2024年医保目录内药品限定性别检出逻辑逻辑依据（药品说明书适应症）知识点对应药品代码数量 1 阿帕他胺片是男与限定性别不符限转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者。 3 2 艾附暖宫丸是女与限定性别不符理气补血，暖宫调经。用于子宫虚寒，月经量少、后错，经期腹痛，腰酸带下。 75 3 爱普列特片是男与限定性别不符适用于治疗良性前列腺增生症，改善因良性前列腺增生的有关症状。 4 4 安宫止血颗粒是女与限定性别不符活血化瘀，清热止血。用于瘀热内蕴所致的恶露不净，症见恶露不止、小腹疼痛、口燥咽干；人工流产及产后子宫复位不全见上述证候者。 1 5 奥特康唑胶囊是女与限定性别不符本品用于治疗重度外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）。 2 6 百草妇炎清栓是女与限定性别不符本品用于霉菌性、细菌性、滴虫性阴道炎和宫颈糜烂。 6 7 保妇康凝胶是女与限定性别不符行气破瘀，生肌止痛。用于霉菌性阴道炎，老年性阴道炎，宫颈糜烂。 12 8 保妇康栓是女与限定性别不符本品用于湿热瘀滞所致的带下病，症见带下量多、色黄、时有阴部瘙痒；霉菌性阴道炎见上述证候者。 6 9 葆宫止血颗粒是女与限定性别不符固经止血，滋阴清热。用于冲任不固、阴虚血热所致月经过多、经期延长，症见月经量多或经期延长，经色深红、质稠，或有小血块，腰膝酸软，咽干口燥，潮热心烦，舌红少津，苔少或无苔，脉细数；功能性子宫出血及上环后子宫出血见上述证候者。 5 10 比卡鲁胺胶囊是男与限定性别不符 1）50 mg 每日:与促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物或外科睾丸切除术联合应用于晚期前列腺癌的治疗。2）150 mg 每日:用于治疗局部晚期、无远处转移

2025-11-06 63 746.18 KB 153页 11
超说明书用药目录（2023）

本文档介绍了超说明书用药的药品信息，包括药品通用名、剂型、规格、非传统适应证、推荐剂量、适用人群和给药途径。内容覆盖注射剂、粉针、阿达木单抗注射液、阿戈美拉汀片剂等，旨在提供超药品说明书使用的专业指导，以满足临床特殊需求，确保用药安全和有效性。

2024-06-18 74 119.11 KB 145页 11
基于医共体下的基金监管与思考.pdf

新形势下的医保01 医共体下的监管02 目录 Table of contents

2025-07-03 269 5.86 MB 44页 10
精神科违规负面清单

序号精神科违规类别1串换项目2收取“脑反射治疗”时，使用仪器设备为磁刺激仪。串换项目3串换项目4重复收费5重复收费6重复收费7重复收费8超...

2024-08-30 883 11.45 KB 4页 10
定点医疗机构常见违法违规行为清单

- 1 - 附件 1 定点医疗机构常见违法违规行为清单根据近两年国家医保局飞检、山东省医保局飞检和市医保局专项检查情况，整理的定点医疗机构常见违法违规行为，具体以实际文件规定为准。一、诊疗违规违法（一）超时间收费（适用《医保基金使用监督管理条例》三十八条超标准收费）床位费、（新生儿）护理费、住院诊查费、防褥疮气垫费、胃肠减压费用、持续膀胱冲洗、言语训练项目收费计次超过实际住院天数+1。（二）超标准收费（适用《条例》三十八条超标准收费）部分医疗机构违反物价收费文件规定，存在向患者超标准收费，如：负压引流费、胃肠减压费、吸痰护理费、下咽异物取出费、床位费、动脉置管护理费、静脉置管护理费、引流管护理费

2025-06-15 62 1.45 MB 35页 10
2025年度打击欺诈骗保宣传月培训会(1)

切实维护医保基金安全促进医药行业治理规范 2025年度打击欺诈骗保宣传月活动

2025-04-25 74 4.96 MB 53页 10
第一批-2.医疗服务项目区分性别使用

第一批-2 “医疗服务项目区分性别使用”规则对应知识点明细序号医疗服务项目名称限定性别检出逻辑逻辑依据项目代码，供参考（2022版国家医保局全国医疗服务项目）备注 1 阴茎海绵体造影男与限定性别不符男性泌尿生殖系统相关检查 002101030280000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 2 输精管造影男与限定性别不符男性泌尿生殖系统相关检查 002101030290000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 3 子宫造影女与限定性别不符女性泌尿生殖系统相关检查 002101030300000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 4 子宫输卵管碘油造影女与限定性别不符女性泌尿生殖系统相关检查 002101030310000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 5 输卵管超声造影女与限定性别不符女性泌尿生殖系统相关检查 002202010060000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 6 经阴道B超检查女与限定性别不符女性泌尿生殖系统相关检查 002202020010000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 7 胎儿生物物理相评分女与限定性别不符女性孕产相关检查 002202030040000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 8 腔内彩色多普勒超声检查(经阴道) 女与限定性别不符女性泌尿生殖系统相关检查 002203020110100 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 9 阴道尿道瘘显象女与限定性别不符女性泌尿生殖系统相关检查 002302000510000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 10 阴囊显象男与限定性别不符男性泌尿生殖系统相关检

2025-11-06 24 203.54 KB 10页 9
第一批-1.药品区分性别使用2025

第一批-1 “药品区分性别使用”规则对应知识点明细序号药品通用名是否为 2024年医保目录内药品限定性别检出逻辑逻辑依据（药品说明书适应症）知识点对应药品代码数量 1 阿帕他胺片是男与限定性别不符限转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者。 3 2 艾附暖宫丸是女与限定性别不符理气补血，暖宫调经。用于子宫虚寒，月经量少、后错，经期腹痛，腰酸带下。 75 3 爱普列特片是男与限定性别不符适用于治疗良性前列腺增生症，改善因良性前列腺增生的有关症状。 4 4 安宫止血颗粒是女与限定性别不符活血化瘀，清热止血。用于瘀热内蕴所致的恶露不净，症见恶露不止、小腹疼痛、口燥咽干；人工流产及产后子宫复位不全见上述证候者。 1 5 奥特康唑胶囊是女与限定性别不符本品用于治疗重度外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）。 2 6 百草妇炎清栓是女与限定性别不符本品用于霉菌性、细菌性、滴虫性阴道炎和宫颈糜烂。 6 7 保妇康凝胶是女与限定性别不符行气破瘀，生肌止痛。用于霉菌性阴道炎，老年性阴道炎，宫颈糜烂。 12 8 保妇康栓是女与限定性别不符本品用于湿热瘀滞所致的带下病，症见带下量多、色黄、时有阴部瘙痒；霉菌性阴道炎见上述证候者。 6 9 葆宫止血颗粒是女与限定性别不符固经止血，滋阴清热。用于冲任不固、阴虚血热所致月经过多、经期延长，症见月经量多或经期延长，经色深红、质稠，或有小血块，腰膝酸软，咽干口燥，潮热心烦，舌红少津，苔少或无苔，脉细数；功能性子宫出血及上环后子宫出血见上述证候者。 5 10 比卡鲁胺胶囊是男与限定性别不符 1）50 mg 每日:与促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物或外科睾丸切除术联合应用于晚期前列腺癌的治疗。2）150 mg 每日:用于治疗局部晚期、无远处转移

2025-11-06 35 256.67 KB 162页 9
第一批-4.药品限儿童使用

第一批-4 “药品限儿童使用”规则对应知识点明细序号药品通用名检出逻辑逻辑依据（2024版国家药品目录备注）知识点对应药品代码数量 1 咪达唑仑口服溶液参保人年龄超出儿童年龄限制限：1.儿童诊断或治疗性操作前以及操作过程中的镇静 /抗焦虑/遗忘；2.儿童术前镇静/抗焦虑/遗忘。 2 2 水合氯醛/糖浆组合包装参保人年龄超出儿童年龄限制限儿童检查、操作前的镇静、催眠。 2 3 水合氯醛灌肠剂参保人年龄超出儿童年龄限制限儿童。 2 4 他克莫司颗粒参保人年龄超出儿童年龄限制限：1.预防儿童肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应；2.治疗儿童肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应。 2 5 小儿法罗培南钠颗粒参保人年龄超出儿童年龄限制限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。 4 6 复方聚乙二醇(3350)电解质散参保人年龄超出儿童年龄限制限2岁至11岁儿童慢性便秘。 6 7 波生坦分散片参保人年龄超出儿童年龄限制限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者。 1 8 玛巴洛沙韦干混悬剂参保人年龄超出儿童年龄限制限5至12岁以下单纯性甲型和乙型流感儿童患者。 1 9 硫酸氢司美替尼胶囊参保人年龄超出儿童年龄限制限3岁及3岁以上伴有症状、无法手术的丛状神经纤维瘤(PN)的I型神经纤维瘤病(NF1)儿童患者。 2 10 盐酸可乐定缓释片参保人年龄超出儿童年龄限制限6-17岁儿童和青少年的注意缺陷多动障碍(ADHD)。 2 11 孟鲁司特钠口溶膜参保人年龄超出儿童年龄限制限：1.1岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗；2.2岁至14岁儿童季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎。 4 合计 28 第 1 页，共 2 页

2025-11-06 23 94.87 KB 2页 8
海南省医保基金智能监管系统规则库新增和调整的药品规则

附件2 调整限定条件和新增的药品规则（共149条：调整限定条件35条，新增114条）序号规则名称规则内容定义逻辑依据规则大类启用时间备注意见 1 限子宫肌瘤患者和生育保险。米非司酮米非司酮Ⅱ 依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对限制条件的药品进行监管。审核就诊信息中的药品，仅限符合药品限制条件可支付。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年版）限险种类型 ####### 调整限定条件的规则 2022版药品目录调整了限制条件，上此规则。 2 限重症感染的治疗。利奈唑胺、利奈唑胺葡萄糖、美罗培南依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对限制条件的药品进行监管。审核就诊信息中的药品，仅限符合药品限制条件可支付。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年版）违反药品适应症 ####### 调整限定条件的规则 2022版药品目录调整了限制条件，上此规则。 3 限由专科医生采用DSM-IV诊断标准作出明确诊断的患者。哌甲酯依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对限制条件的药品进行监管。审核就诊信息中的药品，仅限符合药品限制条件可支付。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年版）违反药品适应症 ####### 调整限定条件的规则 2022版药品目录调整了限制条件，上此规则。 4 限肌萎缩侧索硬化(ALS)。依达拉奉氯化钠注射液、依达拉奉注射液、利鲁唑口服混悬液依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对限制条件的药品进行监管。审核就诊信息中的药品，仅限符合药品限制条件可支付。《国家基本医

2025-06-16 36 24.67 KB 27页 8
科室单元分类名称及编码

附件 1 科室单元分类名称及编码序号一级科室编码一级科室名称二级科室编码二级科室名称三级科室编码三级科室名称 1 1 门诊临床科室 101 预防保健科门诊 101001 预防保健科门诊 2 　　 102 全科医疗科门诊 102001 全科医疗科门诊 3 　　 103 内科门诊 103001 呼吸内科门诊 4 　　　　 103002 消化内科门诊 5 　　　　 103003 神经内科门诊 6 　　　　 103004 心血管内科门诊 7 　　　　 103005 血液内科门诊 8 　　　　 103006 肾病学门诊 9 　　　　 103007 内分泌门诊 10 　　　　 103008 免疫学门诊 11 　　　　 103009 变态反应门诊 12 　　　　 103010 老年病门诊 13 　　　　 103099 内科其他门诊 14 　　 104 外科门诊 104001 普通外科门诊 15 　　　　 104002 肝脏移植门诊 16 　　　　 104003 胰腺移植门诊 17 　　　　 104004 小肠移植门诊 18 　　　　 104005 神经外科门诊 19 　　　　 104006 骨科门诊 20 　　　　 104007 泌尿外科门诊 21 　　　　 104008 肾病移植门诊 22 　　　　 104009 胸外科门诊 23 　　　　 104010 肺脏移植门诊 24 　　　　 104011 心脏大血管外科门诊 25 　　　　 104012 心脏移植门诊 26 　　　　 104013 烧伤外科门诊 27 　　　　 104014 整形外科门诊 28 　　　　 104015 介入科门诊 29 　　　　 104

2025-11-06 48 76.96 KB 20页 8
无指征入院判断逻辑

无指征/低指征入院判断逻辑逻辑一：重点监控住院时间较短的病例，结合医嘱、病程记录等判断其入院合理性。实例：住院病人付某珍2023年5月27...

2024-07-09 349 14 KB 2页 8
影像科违规负面清单

序号影像科违规类别备注12耗材串换诊疗项目34串换项目开展X线摄影的小规格诊疗项目检查串换为大规格的诊疗项目，如医疗机构开展“X线摄影”...

2024-08-30 149 12.93 KB 6页 7
手术操作分类代码国家临床版3.0

主要编码附加编码手术操作名称类别录入选项 00.0100 头和颈部血管治疗性超声治疗性操作选择性 00.0101 头部血管治疗性超声治疗性操作必选 00.0102 颈部血管治疗性超声治疗性操作必选 00.0200 心脏治疗性超声治疗性操作必选 00.0200x001 心脏血管治疗性超声治疗性操作必选 00.0300 周围血管治疗性超声治疗性操作必选 00.0900 其他治疗性超声治疗性操作必选 00.0900x001 治疗性超声治疗性操作必选 00.0901 高强度聚焦超声治疗治疗性操作必选 00.1000 化学治疗物质植入治疗性操作必选 00.1100 重组人类活化C蛋白输注治疗性操作必选 00.1101 重组蛋白输注治疗性操作必选 00.1200 吸入一氧化氮管理治疗性操作必选 00.1201 一氧化氮疗法治疗性操作必选 00.1300 奈西立肽注射或输注治疗性操作必选 00.1301 人类B型钠尿肽（hBNP）输注治疗性操作必选 00.1400 噁唑烷酮类抗生素注射或输注治疗性操作必选 00.1400x001 注射噁唑烷酮类抗生素治疗性操作必选 00.1400x002 输注噁唑烷酮类抗生素治疗性操作必选 00.1500 大剂量白细胞介素-2[IL-2]输注治疗性操作必选 00.1500x001 输注白细胞介素治疗性操作必选 00.1500x002 注射阿地白细胞介素治疗性操作必选 00.1600 药物的静脉旁路移植[引导]加压疗法治疗性操作必选 00.1601 经活体外血管治疗治疗性操作必选 00.1602 高压移植[引导] 治疗性操作必选 00.1700 血管加压剂灌注治疗性操作必选 00.1800 输注免疫抑制抗体疗法治疗性操作必选 00.1801 单

2025-11-06 177 1.28 MB 956页 7
第一批-5.医疗服务项目儿童专用

第一批-5 “医疗服务项目儿童专用”规则对应知识点明细序号医疗服务项目名称检出逻辑逻辑依据项目代码，供参考（2022版国家医保局全国医疗服务项目）备注 1 儿童前牙树脂冠修复参保人年龄超出儿童年龄限制儿童专用项目 003105120040000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 2 儿童龋齿预防保健参保人年龄超出儿童年龄限制儿童专用项目 001302000010000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 3 儿童听力障碍语言训练参保人年龄超出儿童年龄限制儿童专用项目 003402000350000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 4 多普勒小儿血压检测参保人年龄超出儿童年龄限制小儿专用项目 002204000030000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 5 小儿包茎气囊导管扩张术参保人年龄超出儿童年龄限制小儿专用项目 003111000010000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 6 小儿鸡胸矫正术参保人年龄超出儿童年龄限制小儿专用项目 003307030150000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 7 小儿捏脊治疗参保人年龄超出儿童年龄限制小儿专用项目 004500000100000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 8 小儿头皮静脉输液参保人年龄超出儿童年龄限制小儿专用项目 001204000070000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 9 小儿斜颈推拿治疗参保人年龄超出儿童年龄限制小儿专用项目 004500000130000 各省依据国家项目代码，配置规则知识点中各省项目代码 10 小儿原发性肠套叠手术复位参保人年龄超出儿童年龄限制小儿专用项目 003310030

2025-11-06 17 85.03 KB 2页 5

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