无指征入院判断逻辑 优质

无指征入院判断逻辑_第1页
无指征/低指征入院判断逻辑逻辑一:重点监控住院时间较短的病例,结合医嘱、病程记录等判断其入院合理性。实例:住院病人付某珍2023年5月27日入院,2023年5月28日出院,出院诊断“腰椎骨质增生”,实际住院1天,不符合入院指征,住院期间涉及医保报销金额157.24元。逻辑二:挂床住院和低标入院通常是联系在一起的,可以通过突击夜查方式进一步认定实例:医保部门组织开展“降低入院标准”专项夜查行动,发现该院3名参保人员未在床,通过查阅病历,发现上述3名参保人员住院期间的医嘱只开具了检查项目,无需住院,存在降低住院标准收治参保病人入院的违规行为。扣除违规费用1162.8元,对2名医师作出处理。逻辑三:以存在多项健康查体项目组合的患者作为重点监控,进行病历病程抽查实例:住院病人王某,入院诊断:外阴尖锐湿疣。病历病程记录中未见诊断相关检查或治疗,但是发现病历中包含腹部B超、肝功、血糖、心电图等检查报告单。涉嫌以健康查体为目的的低标准入院。逻辑四:在住院数据中筛查明显属门诊常见的疾病、手术。实例:住院病人徐某,入院诊断:牙周炎。实际住院3天,病历病程记录中行洗牙、刮治、根面平整治疗,上述治疗应在门诊进行,属降低标准入院。逻辑五:诱导进行的低标准入院通常具有群体性特征,如某民营医院日常入院人数较为平均,但大数据分析某几日入院人数增长幅度较大,可进一步审查。实例:经核查,发现某医院在2023年1月至2023年12月期间,以“吃饭不用钱、不用交押金、住院不用钱”等方式诱导参保人员住院,存在诊断依据不足、降低入院标准等违规行为,涉及违规费用99358.35元。无指征用药释义:使用药物与本次住院疾病无关。1.非感染患者使用抗菌药物;2.非维生素缺乏患者使用复方维生素注射液。无指征治疗释义:开展的治疗与本次住院疾病无关。1.开展中医治疗、康复治疗与本次住院/门诊疾病无关;2.开展的中医理疗的适应征与疾病不符;3.普遍开展穴位贴敷治疗、耳针、电针、中医定向透药疗法,病程中无相关记录。无指征检查释义:开展的检查与本次住院疾病无关。1.非恶性肿瘤患者进行肿瘤相关抗原检测;2.非糖尿病患者开展“糖化血红蛋白测定”检查;3.非输血、创伤、手术、有创操作患者开展血液感染及输血相关检验;4.无相关症状、体征、病史,入院常规开展甲状腺彩超检查、甲功检验、胃肠镜等检查;5.无血栓风险评估或血栓风险患者常规开展血栓弹力图检查。无指征住院释义:不符合住院指征。1.违反《临床诊疗指南》...

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