超大型医院科内医疗质量管理本(临床科室) 优质

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科室医疗质量管理工作手册(临床科室)院区:科室:年度:医院医务处编制1临床科室医疗质量管理组织架构科室医疗质量控制小组组成组长组员质控员X院区X院区X院区科室医疗组架构医疗组组长医疗组组长第一组第二组2临床科室医疗质量控制小组工作制度1.科室医疗质量控制小组组长由医疗副主任担任,成员由大组长、病区护士长及中青年医师租成,人员相对固定,工作职责明确。2.在医院医疗质量管理委员会和医务处的领导下,负责科室医疗质量管理与持续改进工作,确保医疗质量,杜绝安全隐患.3.定期召开医疗质量管理工作会议,重点讨论科室内医疗规章制度执行情况与医疗质量工作的薄弱环节,研究医疗质量持续改进措施,记录完整。4.负责制定科室医疗质量控制目标、措施和奖惩细则等,并认真落实,记录完整。5.负责督查医疗规章制度和技术操作规范的落实,对住院患者的诊断、治疗、抢救、护理、病历书写等进行质量把关,定期开展自查,发现问题,及时纠正。6.负责做好病历管理,定期抽查,针对问题有切实可行的整改措施;切实把好终末病历出科关、及时归档。7.负责组织科室医务人员及时学习相关卫生法律法规、诊疗操作规范及医院的各项规章制度、岗位职责等,能够熟知熟记,执行有力。8.负责科室医疗安全管理工作,建立医疗质量、安全缺陷/差错登记制度,做好医疗不良事件报备工作。9.临床专科医疗控制小组应切实履行工作职责,认真开展医疗质量管理工作,原则上应以经济核算单元为单位建立《科室医疗质量管理工作手册》,准确、完整填写相关内容。3主要住院医疗质量与安全监测指标参考1.住院患者死亡与自动出院例数16.手术部位感染率(按手术风险分类)2.住院手术例数、死亡例数17.呼吸机相关肺炎感染率3.住院危重抢救例数、死亡例数18.留置导尿管所致泌尿系感染率4.急诊科危重抢救例数、死亡例数19.血管导管所致血型感染率5.新生儿患者住院死亡率20.住院患者压疮发生率及严重程度6.手术冰冻与石蜡诊断符合例数21.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度7.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数22.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率8.住院患者岀院31天内再住院率23.产伤发生率9.重返手术室再次手术发生率24.因用药错误导致患者死亡发生率10.非预期的24/48小时重返重症医学科率25.输血/输液反应发生率11.住院患者使用抗菌药物百分率26.手术过程...

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