住院病历质量检查评分表(2021 版).pdf 优质

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-1-住院病历质量检查评分表(2021版)医院:科室:主管医师:患者姓名:病案号:得分:项目分值检查要求评分说明扣分及理由病案首页101.患者基本信息填写完整、正确。2.诊断正确、完整、规范,主要诊断选择正确,编码符合要求。(注:考核医师病历质量时,编码不做要求)3.手术/操作填写完整,主要手术/操作选择正确,编码符合要求。(注:考核医师病历质量时,编码不做要求)4.入院途径、入院病情、损伤、中毒、药物过敏、血型、离院方式、是否有出院31天内再住院计划及昏迷时间等填写完整、正确。5.其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。6.患者出院后24小时内完成。1.患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)单项否决。2.主要诊断填写或编码错误单项否决,其他诊断填写错填/漏填、编码错编/漏编扣1分/处。3.主要手术/操作填写或编码错误单项否决,其他手术/操作错填/漏填、编码错编/漏编扣1分/处。4.项目填写错误或漏填扣1分/处。5.其余信息错误或漏填扣0.5分/处。6.未及时完成扣5分。入院记录书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成扣5分。主诉2简明扼要,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断,扣1分;持续时间不准确扣0.5分,无近况描述扣0.5分。现病史61.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术、用药情况等。4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1.发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣0.5分/次。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。3.记录入院前,接受检查、治疗经过及效果,缺扣0.5分/项。4.未记录一般情况,扣0.5分/处。5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。既往史21.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。2.记录患者手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史、用药史。1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/处;缺食物、药物过敏史扣2分,未在首页中填报扣1分。2.记录缺失扣0.5分/项。个人史婚育史月经史家族史31.个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结...

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