附件9新技术评优申请表01

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xx医院新技术、新项目奖励申请表一、基本信息技术名称技术类别临床类填补空白型医疗技术限制性技术□一般技术□手术级别三级手术□四级手术□引进型外院技术引进型□创新改良型医疗技术创新外院技术创新□科室技术创新□手术术式改造外院术式改造□科室术式改造□中医类填补空白型□业务拓展型□领先水平省内领先□市内领先□县内领先□医院首次开展□风险等级高风险技术□低风险技术□项目费用收费名称报销类别医保□农合□其它□单次费用元二、技术介绍一、新技术原理及来源(包括新技术人员资质、需要的仪器设备等、新技术来源、适应症、禁忌症等)1、技术来源:2、科室和人员资质:3、相关设备:4、其它必要条件:5、适应症:6、禁忌症:7、不良反应:二、新技术优势(包括新技术创新点、新技术与现有同类技术项目相比,在安全性、有效性、经济性等方面,有哪些优势?三、进修学习情况何时何地开始从事本项目的专业工作(个人专业情况)1.本项目专业培训(进修)情况:时间:地点:指导医师:操作例数:参与例数:其他需说明情况:四、社会效益分析1、服务人群:截止到年底,已开展例数,未来三年预计开展例。2、对科室专科专病建设的意义:五、经济效益分析1、成本投入(列出设备、耗材、人员培训等费用)2、预期收益预计未来三年可以开展例单例收费元总费用元3、直接收益:截止年底已经开展例单例收费元总费用元4、间接收益截止年底(每例产生的其它费用×开展例数)其他费用名称:已经开展例单例收费元总费用元其他费用名称:已经开展例单例收费元总费用元其他费用名称:已经开展例单例收费元总费用元5、投入与产出比为:截止年直接收益元加上间接收益元除以投入元,等于%六、医保及推广情况:1、是否为相关保险报销项目,报销类型报销比例%2、临床实践中患者对技术接受及认可情况:(简要描述)

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