省病历书写规范(2023 年版).pdf

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——1——省病历书写规范(2023年版)目录第一章基本要求.................................................................................1第一条病历的概念.......................................................................1第二条病历书写的概念...............................................................1第三条病历书写的原则...............................................................1第四条病历书写的文字要求.......................................................2第五条病历书写的修改要求.......................................................2第六条病历书写的格式要求.......................................................3第七条病历书写的资质要求.......................................................4第八条知情告知的基本要求.......................................................5第二章门(急)诊病历的书写要求................................................5第九条门(急)诊病历的书写内容...........................................5第十条初诊病历记录的书写要求...............................................6第十一条复诊病历记录的书写要求...........................................7第十二条多学科(MDT)门诊病历记录的书写要求.................8第十三条急诊病历记录的书写要求...........................................8第十四条特殊专科门诊病历记录的书写要求...........................9第十五条互联网门诊病历记录的书写要求.............................10——2——第三章住院病历的书写要求...........................................................10第十六条住院病历的书写内容.................................................10第十七条入院记录书写的基本要求.........................................10第十八条入院记录的书写要求.................................................11第十九条再次或多次入院记录的书写要求.............................14第二十条入院不足24小时出院的入院记录书写要求...........14第二十一条入院不足24小时死亡的入院记录书写要求.......14第二十二条病程记录的基本要求.............................................15第二十三条首次病程记录的书写要求...............................

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