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病历文书书写病历是写给谁看的?•是写给检查者看的。•写给未来打官司的律师和法官看的。•那些希望看它的人:–希望了解患者诊疗过程的会诊医生–其他医院接转诊的医生–那些希望通过查阅病历进行回顾性研究的研究者们……病历书写的重要性住院医师病历书写过程中的能力培养培养严谨的作风,筑起医疗安全的第一道防线培养系统的临床思维能力培养教学相长的能力培养严谨的作风,筑起医疗安全的第一道防线病历中的“小毛病”时间错误错别字与护士记录不符潦草书写不规范p一般项目p主诉p现病史p既往史p个人史p月经史p婚姻史p生育史p家族史p体格检查p辅助检查p病历摘要p初步诊断、修正诊断入院记录病程记录p首次病程录病例特点初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划p病程记录日常病程记录上级医师查房会诊记录有创诊疗记录手术记录麻醉记录出院记录……p知情谈话入院72小时内谈话记录手术同意书麻醉同意书输血同意书特殊检查、治疗同意书…•与真实病人核对、与医院存档病历核对•使用阿拉伯数字书写日期和时间•无内容栏者画“/”或“–”•度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位•使用中文和医学术语•疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》•病人述及的既往所患疾病名称、手术名称、药名应加引号病历书写基本要求吸O2、卵巢Ca反复胸闷十七天患者自述有慢性乙肝7年,糖尿病2年自创字、中英文混用两位以上用阿拉伯数字病人述及的既往所患疾病名称应加引号常见错误举例主诉——三特点最主要症状或体征,就诊的主要目的涵盖主要症状/体征和持续时间简明、概括,避免用诊断或检查结果123特征性意向性体现初步诊断消化系统?泌尿系统?妇产科?泌尿系统疾病腹痛半天妇产科疾病腹痛、血尿半天腹痛、阴道流血半天主诉举例主诉举例尿尿尿不出来5天吐血1天主诉应使用专业术语排尿困难5天呕血1天咯血1天主诉举例避免用诊断或检查结果现病史—七要素起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因伴随症状病情的发展与演变诊治经过病程中的一般情况客观真实动态发展系统性完整性提示疾病的诊断进展速度程度•发病时间应与主诉一致,时间上要追溯到头•正确识别、完整地描述主要症状•症状之间的关联性:主要症状、伴随症状;阳性症状、阴性症状现病史书写要点•既往的健康状况、•疾病史、传染病史•手术外伤史、输血史•食物及药物过敏史•预防接种史既往史常见问题:记录不够详细常见问题:记录顺序混乱既往史举例漏项:食...

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