DRG下病案首页与医保结算清单主要诊断及手术操作选择异同

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DRG付费下病案首页主要诊断和手术操作选择医务管理中心病案室依据:病案首页填写说明卫医政发〔2001〕86号病案首页修订说明卫医政发〔2011〕84号国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.2版)基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码2.0版《诊断学(第九版)》人民卫生出版社住院病案首页数据填写质量规范(国卫办医发〔2016〕24号)《病案信息学》(第二版)(第三版)人民卫生出版社医保基金结算清单编码填报规范(试行)国家医疗保障局办公室关于修订《医疗保障基金结算清单》《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知(医保办发〔2021〕34号)一、DRG相关知识介绍1.DRG(疾病诊断相关分组)相关概念2.入组流程3.DRG付费常见违规情况4.合并编码与多数编码1.DRG相关概念:DRG付费特点:依据诊断、治疗手段和病人特征的不同,每个病例会进入不同的诊断相关组(DRG组),医保管理部门根据DRG组的付费标准打包支付,不再按项目付费。DRG付费期望的目的是医-保-患三方共赢,即医院诊疗行为规范化,医疗服务得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;医疗机构精细化管理,合理使用医保基金,提高医保基金使用效率;患者享受高质量的医疗服务减轻疾病经济负担,结算方式更加便捷。1.DRG相关概念:主要诊断大类(MajorDiagnosticCategory,MDC):指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。核心疾病诊断相关分组(AdjacentDiagnosisRelatedGroup,ADRG):是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。并发症或合并症(ComplicationorComorbidity,CC):并发症(Complication)指与主要诊断存在因果关系,主要诊断直接引起的病症;合并症(Comorbidity)指与主要诊断和并发症非直接相关,但对本次医疗过程有一定影响的病症(不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断)。其中,影响较大的称为“严重并发症或合并症(MajorComplicationorComorbidity,MCC)”。排除表:每个排除表中都包含若干疾病诊断,表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候,相应的MCC或CC应该被排除,即不被视为MCC或CC。1.DRG相关概念:DRG权重(RW):根据医疗费用越高消耗的资源越多,病情相对越严重的总体思路,计算每个DRGs组相对全省次均费用的权重,综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。DRG权重=某DRG平均费用/本地区所有病例平均费用病例组和指数(CMI):是某个医院的例均权重,跟医院收治的病例类型有关,值高被认为...

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