[神经外科]临床医师填写病案首页对ICD编码的影响

病案首页的填写对ICD编码的影响——神经外科一、临床诊断书写规范的重要性二、神外常见疾病和手术操作与ICD编码三、共性问题四、总结01PartOne临床诊断书写规范的重要性重要性为什么要规范填写病案首页？病案首页是整份病历的总结概括，是最重要内容的浓缩!绩效考核医院评审重点学科评审临床路径职称评审医保付费……均来自病案首页临床诊断书写规范的重要性对医院、科室、医生对患者住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第九版《诊断学》P577第九版的《诊断学》中提到“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求，疾病诊断依据和手术相关记录应在病案中可追溯”。国卫办医发【2016】24号临床诊断书写规范的重要性临床诊断书写规范的重要性住院病案首页的信息是DRGs的数据源，临床正确填写诊断和手术操作是疾病分类工作的关键环节，在DRGs应用体系中，主要诊断和手术操作影响DRGs分组，其他诊断影响权重，所以病案首页填写的准确尤为重要！！！临床书写不够规范病案编码特异性不足无法正确进入DRG分组影响医生的绩效收入影响医院的考核数据临床诊断书写规范的重要性02PartTwo神经外科常见疾病与ICD编码1.脑内出血(非创伤性）脑内出血在ICD分类原则中以主要发病部位作为分类轴心，请医生对脑出血的具体部位进行描述。神经外科常见疾病与ICD编码案例：蛛网膜下腔出血在疾病分类中是按病因及部位分类，需要临床医生写清楚：1、出血来源：（颈动脉、大脑中动脉、前交通动脉、后交通动脉等）？2、出血原因：（动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂等）？3、自发性？创伤性？2.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（不宜）后交通动脉的蛛网膜下出血颈内动脉瘤破裂伴蛛网膜下出血脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下出血......挺好案例：按部位分类疾病诊断请写清楚具体部位3.脑动脉瘤，未破裂I60.900I67.100x001案例：需写清楚：哪种性质脑积水？4.脑积水短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血（TIA)发作按照缺血部位分为:1.颈内动脉系统（TIA)2.椎-基底动脉系统（TIA).5.短暂性脑缺血发作1.缺血部位请写清楚2.是否做了脑血管造影？88.41013.是否进行了溶栓治疗？99.1005请在病案首页背面手术及操作栏填写。案例：颅内损伤临床医生应写清楚：1.损伤类型：闭合性损伤还是开放性损伤？2.损伤的部位3.损伤的外部原因4.若疾病诊断中有S06（颅内损伤伴有昏迷），在病案首页反...