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关于病历真实性的专家共识中国政法大学证据科学研究院等2024年5月12日关于病历真实性的专家共识1关于病历真实性的专家共识病历是记录诊疗行为的载体，是医务人员在对患者诊疗过程中形成的记载患者病情及医务人员诊疗活动的专业技术性文件。因其系对诊疗护理过程的记载，是卫生行政部门进行医疗质量的评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源；在行政处罚、司法审判中，病历成为主要证据，兼有当事人陈述、专家意见、书证等类型证据的特点。病历形成有一个过程，经治医师在初步记录诊疗信息，上级医师或者诊疗组、科内讨论后进行修订，归档后基于病历质控要求可能还需要根据规范进行修订。因此，初步形成的病历在规范性、完整性、逻辑性等方面均可能存在瑕疵。我们应当以客观、理解、实事求是的心态对待病历。目前，在医疗损害责任纠纷和医疗鉴定过程中，病历的真实性问题成为相关各方关注的重点。特别是在有卫生行政部门对病历书写中的违法行为作出行政处罚的情况下，患方会以该处罚事项为依据，在医疗损害责任纠纷案件中要求适用《民法典》的规定，推定医疗机构存在过错。这种方式甚至一定程度上成为了患方常用的诉讼技巧。但从病历合规性而言，行政管理和质量控制的规范要求与司法审判中证据真实性的规范要求不同。因此，在司法审判和过错鉴定中，不宜以行政管理和质量控制规范替代证据规则。为了规范医务人员病历书写行为和医疗机构病历管理，保障病历的真实性，发挥其在医疗、教学和科研活动中的专业作用；在涉法、涉保等医疗机构外部的社会活动中，保证病历能够作为鉴定、仲裁、行政执法、诉讼、人民调解等法律活动的重要依据，为办案单位采纳作为证据使用，我们召集法律、证据、鉴定、临床、医院管理、病案管理等领域的专家，尤其邀请了具有丰富办案经验的法官、检察官及律师参加，经过充分调研、分析讨论、案例剖析、征求意见，形成本专家共识。本专家共识的提议、研讨、征求意见、行文、发布等诸环节、全流程，未接受任何卫生行政部门、司法行政部门、司法机关、医疗机构、药械企业、律师事务所以及患者权益保护机构等相关单位及所在行业的资助，亦未受到任何单位和个人的威胁、利诱，本着依法、客观、公正、科学的态度完成本专家共识，不存在利益冲突。本专家共识的法律依据，包括但不限于《民法典》《医师法》等法律，《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等行政法规；《处方管理办法》《病历书写...