SOAP病历的书写

SOAP病历的书写全科SOAP病历“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”——张孝骞20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出昔日记录的病历小本，上面记载着该患者30年前曾有过难产大出血，于是准确诊断出马夫人的病症是垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动了医学界。病历是什么？医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。l门急（诊）病历l住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录l健康档案病历的用途（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。（7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物。（8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织。病历的用途公元前5世纪希波克拉底描述的病历Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式（疾病诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。l19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。l19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。l20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代病历的基本框架。l20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构POMR(ProblemOrientedMedicalRecord)，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问题进行SOAP形式的记录。l病历更标准化、有序化，且更能反映医...