2017年不良事件报告

12医疗安全（不良）事件年度分析报告2017年（总第七期）3医疗安全（不良）事件年度分析报告第一章医疗安全（不良）事件报告概况保障患者安全，提高医疗服务质量是医院的基本工作。收集医疗安全（不良）事件上报信息，分析相关数据,发现制度流程实践过程中存在的问题并提出改进建议，是保障医疗安全的重要途径，这一做法已被很多国家所采用。医疗安全（不良）事件的定义、类别与性质1.定义（试行）定义①是指在医院内被工作人员主动发现的，患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件之外，但是，可能是需及时处置的、或无需处置的，以及尚未形成事实的隐患，但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生的。定义②是指医院患者诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误（除外属于国家法律法规已明文规定医院应当署名通报的事件）。2.医疗安全（不良）事件类别（试行）：Ⅰ级事件：发生错误，造成患者死亡（包括损害程度I级）Ⅱ级事件：发生错误，且造成患者伤害（包括损害程度E、F、G、H级）Ⅲ级事件：发生错误，但未造成患者伤害（包括损害程度B、C、D级）Ⅳ级事件：错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级）3.给患者造成损害的轻重程度（试行）A级客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）B级不良事件发生但未累及患者C级不良事件累及到患者但没有造成伤害D级不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预F级不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间4G级不良事件造成患者永久性伤害H级不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命I级不良事件发生导致患者死亡第二章2017年医疗安全（不良）事件报告系统的数据分析2017年，国家医疗质量管理与控制信息网（http://www.ncis.cn）的“医疗安全报告和学习系统”在系统重建后，继续接收全国各级医院自愿上报的医疗安全（不良）事件信息。升级后的系统数据分类规则与之前工作有较大差别。为与之前《报告》内容形成科学类比，2017年度本部分内容仅对该系统2017年1月1日至5月31日所收集的7424例事件相关数据进行整理，具体结果分析如下。（一）发生医疗安全（不良）事件时的一般情况图1事件发生日期类型（日期，例数（例），百分比）图2不同时间段发生事件比例（时间段，例数）时间不明元旦春节五一国庆其他假日工作日周...