口腔检查与病历书写

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口腔检查与病历书写主要内容与重点一、设备与器械二、口腔检查前的准备※三、口腔检查方法(一)一般检查方法(二)选择性检查方法※四、病例书写方法及牙位记录法第一节:设备与器械1、常用设备油泵牙科椅电动牙科椅2、常用器械口镜、镊子、探针口镜(mouthmirror)镊子(pliers)a)夹住牙齿测定其动度b)去除腐败组织和夹取异物c)夹取敷料或药物d)叩诊检查探针(explorer)3、特殊检查常用的器械:咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪第二节检查前准备1、着装整洁:白大衣、帽子、口罩;面罩护目镜goggle2、手的消毒:3、医师和患者体位的调整:4、光源:一般检查方法(基本检查方法)第三节口腔检查方法(一)问诊(interrogation)是采集病史的过程。包括患者的主诉、口腔病史、全身病史。主诉:现病史:既往史:体格检查:初步诊断:辅助检查:确定诊断:治疗原则:处置:1、主诉(chiefcomplaint):患者就诊的主要原因。主诉=主要症状+发生部位+持续时间例:左上后牙疼痛3日右下后牙充填物脱落1日2、口腔病史:包括现病史和既往史(1)现病史:现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因,问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。(2)既往史:是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史1)疼痛的发作方式:自发痛和激发痛2)疼痛的部位:局限性痛和牵涉痛3)疼痛的程度4)疼痛发作的时间和频率5)治疗对疼痛的影响3、全身病史(1)传染病史:(2)系统病史:①高血压、②先天性心脏病和免疫系统疾病、③糖尿病、④出血性疾病、⑤癌症(3)过敏史和用药史:(4)精神和心理病史:(二)视诊(inspection)用视觉对患者进行系统的诊查。视诊的方法首先检查主诉部位,然后再按一定顺序检查其他部位。视诊的内容1)全身情况:2)口腔颌面部情况:3)牙齿和牙列:4)口腔软组织:视诊的内容牙齿和牙列:牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系;牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况。四环素牙畸形中央尖正中牙梅毒牙梅毒牙釉质发育不全冠折冠折浅龋深龋继发龋楔状缺损死髓牙视诊的内容口腔软组织:牙龈表征,如牙龈色、形、质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变主要内容与重点一、设备与器械二、口腔检查前的准备※三、口腔检查方法(一)一般检查方法(二)选择性检查方法※四...

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