西京医院麻醉术前访视单.pdf

姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区： 床号： 住院病历号： 临床诊断： 拟行手术方式： 一、拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□ 连硬 □ 腰麻 □ 腰麻硬膜外联合麻醉（脊椎畸形：□无 □有） 神经阻滞：□ 臂丛神经阻滞 □ 腰骶神经阻滞 □ 其他 全身麻醉：□ 管内插管 □ 喉罩 □ 一般全身麻醉 二、麻醉辅助措施：□ 无 □ 有 □ 控制性低血压人工降温 □ 中心静脉穿刺置管 □ 动脉穿刺置管 三、一般情况： 基本生命体征：BP / mmHg P 次/分 R 次/分 依赖性药物用药史：□ 无 □ 有 药物过敏史：□ 无 □ 有 四、体格检查： 身体畸形 □ 无 □ 有 颈椎活动情况 □ 正常 □ 异常 张口困难 □ 无 □ 有 张 口 度 □ 一指 □ 二指 □ 三指 松牙、假牙 □ 无 □ 有 呼 吸 困 难 □ 无 □ 有 五、气道情况（Mallampati）分级：□ I 级 □ II 级 □ III 级 □ IV 级 六、病人重要器官功能、疾病情况 心血管系统：心脏功能 级 高 血 压 病：□ 无 □ 有 冠心病：□ 无 □ 有 心 电 图： □ 正常 □ 异常 呼吸系统：肺功能：□ 正常 □ 异常 胸 片：□ 正常 □ 异常 肺部病疾病： □ 无 □ 有 内分泌系统疾病：□ 无 □ 有 神经系统疾病：□ 无 □ 有 肝 功 能：□ 正常 □ 异常 肾 功 能：□ 正常 □ 异常 电 解 质：□ 正常 □ 异常 其他辅助检查情况（异常如实规定）： 七、术前麻醉医嘱：禁食 小时；禁饮 小时；其他 八、病人体格情况（ASA）分级：□ I 级 □ II 级 □ III 级 □ IV 级 □ V 级 急诊：□ 是 □ 否 九、手术麻醉风险评估： □ 一类：一般情况下风险较小 □ 二类：有一定的风险 □ 三类：风险较大 □ 四类：风险很大 □ 五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 十、其他需要说明情况： 麻醉医师签名： 年 月 日 说明： 1、 文书中病人基本信息自动提取;“□”标志为勾选项 2、 除病人基本信息以外的“ ”处为键盘录入项 麻 醉 术 前 访 视 单