近期国家医保局对2023年1月1日-2024年9月30日的参保人住院费用数据进行提取分析，发现部分患者住院费用结算数据异常，需要医疗机构进行反馈说明。提取数据主要从三个维度进行筛选：1.累计住院次数超过10次；2.累计住院天数超过100天；3.累计住院费用超过当地人均水平5倍以上。医疗机构需要根据医保局所提取数据进行说明是否存在分解住院、挂床住院、轻症住院等违规使用医保基金行为。

医保局抽取数据维度并非是根据同一医疗机构提取，是从结算系统里面按照三个维度抽取数据，同一患者累计多家医疗机构。医保局给予申诉说明是希望医疗机构能按照实际情况进行反馈说明，提高政治站位。杜绝分解住院、挂床住院、轻症住院等违规行为。

常见问题举例

一、超常入院

1.低标准入院

患者A，以健康查体诊断住院检查

患者B，诊断：腱鞘囊肿，在三级医院住院治疗

2.挂床住院

患者C，白天在病房输液，其他时间均不在院。

3.分解住院

患者 D，诊断：慢性前列腺炎入院，出院后间隔不足14天同一诊断再次办理住院的

二、违反诊疗规范诊过度医疗

1.过度检查

• 患者E，诊断:下肢静脉曲张，住院期间无指征开展的胆碱酯酶(ChE)检验项目。
• 医院未按临床规范和医嘱，将检测检验类项目组套开展，开展“尿液分析”检查时，组套收取“尿沉渣定量”项目。（备注：肿瘤、泌尿、糖尿病、肾病等视为合理）
• 医院开展“梅毒螺旋体特异抗体测定”时，组套收取“快速血浆反应素试验（RPR）”费用（备注：梅毒患者视为合理）。
• 医院将检测检验类项目组套开展，非恶性肿瘤患者进行“免疫组织化学染色诊断”检查。（备注：接受医院反馈，恶性肿瘤诊断未录入，提供依据视为合理）
• 医院同一天进行血生化检查和血气分析检查时，均进行“钾测定”、“钠测定”、“氯测定”，并收取“钾测定*2次、钠测定*2次、氯测定*2次”费用。
• 医院对进行无痛人流的轻症、心电图提示正常患者，普遍进行“心脏彩色多普勒超声”、“四肢血管彩色多普勒超声”检查。

2.过度诊疗

• 不合理用药:患者F，诊断：腰椎间盘突出，无指征使用医保目录内药品：丹红注射液。
• 普通针刺：原则上一个疗程最多不超过14天，疗程之间不少于间隔 7 天。
• 中医定向透药治疗：合理治疗不超过3个部位/日。

3.过度护理

护理等级与患者病情应当匹配，护理项目的开展应注意区分适应病种、人群。

三、虚构医药项目

1.冒名

住院患者利用他人医保卡冒名顶替享受医保报销

2.虚构医药服务(虚假资料、虚假诊疗行为)

• 医疗机构对于某些项目的检查报告单进行变造、修改，虚构医药服务项目纳入医保报销
• 数字化摄影（DR）收费次数与实际曝光数据不一致。DR科室，无登记簿台账，无DR电子报告存档。DR设备实际曝光4345次；实际收取并医保支付6307次，相差1962次。
• 彩色多普勒超声收费次数与实际操作数据不符。医院收取各部位彩色多普勒超声费用共3255人次，医院提供的彩超工作站所有部位彩超总记录数仅为634人次。
• 心脏彩色多普勒超声医学影像报告雷同。多名住院患者心脏彩色多普勒超声医学影像报告单为同一超声号，图像、超声所见及超声提示雷同。例如：同一超声号12-000680，共计57人次，分别为不同的患者，图像完全相同，超声所见及超声提示雷同。

四.挂床住院

下列情形之一，可视为挂床住院：

1.违反医保和卫生健康行政部门《临床诊疗指南》,将可在门诊进行治疗的患者收治住院的，如：

（1）病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等病情显著轻微无需住院治疗；

（2）病情稳定的高血压病、糖尿病、甲状腺亢进或减退等慢性患者，收住院后以检查为主的；

（3）门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的；

（4）参保患者住院治疗期间，检查费用占住院总费用80% 以上的（经检查不能确诊未进行治疗就转诊上级医院的患者，或经检查确诊后需转诊上级医院的患者除外）。

（5）为体检人员办理入院，将体检套餐检查纳入住院。

2.虚假住院。患者本人未入院治疗，医院和参保人员串通虚构住院以套取医保基金。

3.住院患者期间不在院（住院患者病情较轻，仅白天诊疗，晚上不住院的）。

4.住院患者入院24小时后,医院未按照住院患者的诊疗标准进行诊疗,病历资料中缺乏入院记录、首次病程记录、长期医嘱或临时医嘱等资料。

5.参保人员住院期间无固定床位，或主管医生、护士及患者提供的床位号不相符，或同一床位同时有2名及以上住院患者的。

6.参保人员住院期间2天（含）以上没有实质性诊疗记录的。

7.门诊治疗的患者进行住院登记或结算的。

8.病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的（特殊情况除外）。

9.超期住院。医院将完成治疗可以出院的参保患者以某种理由滞留在院；或参保患者不办理出院手续，以方便离院后继续诊疗用药，套取医保基金等。

10.其他可以认定为挂床住院的行为。

五、分解住院

下列情形之一，可视为分解住院：

1.在同一所医疗机构，以需转科治疗为由办理出入院(急诊抢救除外)。

2.为不符合出院标准的参保患者办理出院手续，短时间内又因同一种疾病或相同症状再次办理入院。

3.将参保患者应一次连续住院治疗的过程分解为两次及以上住院(因病情及治疗需要，确需分疗程间断多次住院的特殊慢性病如恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭尿毒症、白血病、疾病康复、精神病、长期住院可分段结算等特殊情况除外)。

4.其他可以认定的分解住院行为。

分解住院医保审核思路：

第一步、核查首次出院医保结算清单【是否有出院31 天内再住院计划】及【目 的】是否成立

第二步、首次住院出院指征是否满足或由于患方客观原因导致出院。

第三步、再次住院入院指征是否满足。（到底是多少天的间隔）

第四步、导致再次住院就诊原因的疾病是否需要或可在首次住院时一并治疗。

符合以上情况则不属于分解住院，可以向医保进行合理申诉。

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