《医药机构医保基金稽核自查自纠工作指导意见》

关于医药机构医保基金稽核自查自纠工作的指导意见

一、业务制度自查：强化稽核检查职能，规范医疗服务行为

医药机构作为医保基金的主要使用方，医保基金稽核检查直接关系到医保基金的安全和合理使用。在自查过程中，医药机构应首先对照医保经办机构的稽核检查职能要求，检查自身是否建立了完善的医保管理制度和流程，是否明确了各部门、各岗位的职责和权限，是否形成了有效的内部制衡机制。具体而言，医药机构应重点关注以下几个方面：

1.医保管理部门的设置和人员配置是否合理，是否具备足够的专业能力和管理经验；

2.医药机构内部自查自纠检查流程是否规范，是否涵盖了医疗服务的全过程，包括挂号、就诊、检查、治疗、结算等各个环节；

3.医药机构内部自查自纠方法是否科学，自查自纠效率是否高效，自查自纠发现的问题是否全面、合理，自查自纠之后整改是否及时，是否对相关人员进行了问题查找和教育培训。

通过自查，医院可以及时发现并纠正医保管理过程中的薄弱环节和潜在风险，规范医疗服务行为，提高医保基金的使用效率，同时不断完善自身的医保管理体系，提升医保管理水平。

二、财务制度自查：实施精细化管理，确保基金安全

财务制度是医药机构管理的重要组成部分，也是医保基金检查的重点内容。医药机构在自查过程中，应重点关注财务制度的执行情况和基金的安全管理。一方面，医药机构应检查自身是否建立了完善的财务管理制度和会计核算体系，是否严格按照会计制度进行账务处理，是否确保了会计信息的真实性和准确性。特别是针对医保基金的收支管理，应检查是否实现了专款专用，是否按照险种进行了独立核算，是否及时、准确地记录了医保基金的收支情况。另一方面，医药机构应加强对医保基金的风险防控管理。通过自查，及时发现并纠正基金使用过程中的不规范行为，如重复收费、串换收费项目等。同时，建立健全基金风险预警机制，对基金使用过程中的异常情况进行实时监测和预警，确保基金的安全和合理使用。

三、安全和风险管理制度自查：筑牢基金安全防线，保障医药机构稳定发展

安全和风险管理制度是医药机构保障医保基金安全的重要屏障。在自查过程中，医药机构应重点关注信息系统的安全性和数据保密性，以及内部控制制度的完善性和有效性。针对信息系统的安全性，应检查是否建立了完善的信息安全保障体系，是否对信息系统进行了定期的安全评估和漏洞扫描，是否及时修复了发现的安全漏洞。同时，加强对医护人员的信息安全培训和教育，提高他们的信息安全意识和防范能力。针对内部控制制度的完善性和有效性，应检查是否建立了健全的内部控制制度体系，是否对关键岗位和敏感环节进行了有效的内部控制，是否形成了相互制约、相互监督的管理机制。通过自查，及时发现并纠正内部控制过程中的薄弱环节和潜在风险，筑牢基金安全防线，保障医院的稳定发展。

四、协议管理自查：规范定点医药机构管理，提升医疗服务质量

作为医保定点医疗单位，医药机构应严格遵守医保协议的相关规定，提供符合医保政策要求的医疗服务。在自查过程中，应重点关注以下几个方面：

1.新纳入医保定点的医疗服务项目是否及时进行了公示和宣传，是否接受了社会的监督；

2.定点医药机构的管理是否规范，是否定期对定点零售药店等医药机构进行考核和管理，是否确保了服务质量和医保基金的安全使用；

3.医保协议的履行情况是否良好，是否存在违反协议规定的行为和情况。

通过自查，及时发现并纠正协议管理过程中的不规范行为，规范定点医药机构的管理，提升医疗服务质量。同时，加强与医保经办机构的沟通和协作，共同推动医保政策的落实和执行。

五、基金拨付自查：确保基金使用合规，提高资金使用效率

基金拨付是医保经办机构对医院医保基金使用情况进行监管的重要环节。在自查过程中，应重点关注以下几个方面：

1.医保关系转移时个人账户资金的清理情况，是否及时清零了转出地的个人账户资金；

2.保健对象的医疗费用报销情况，是否按照医保政策和卫健委的规定进行了分别报销，是否存在医保基金不合理支付的情况；

3.医保基金的拨付和使用情况，是否按照规定的程序和用途进行了拨付和使用，是否存在挪用挤占等违规行为。