住院病历质量评定标准(2023年版)

住院病历质量评定标准(2023年版)_第1页
住院病历质量评定标准(2023年版)_第2页
住院病历质量评定标准(2023年版)_第3页
项目扣分分值1.1.1★篡改、伪造病历。单项否决丙级1.1.2★病历书写内容与客观事实不一致。单项否决丙级1.1.3★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。单项否决丙级1.1.4病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。乙级1.2病历修改应留痕,修改处注明修改日期及修改人签名。1.2.1病历修改未留痕,无修改时间、修改人签名。乙级1.3医疗记录与护理记录内容相一致。1.3.1医疗记录与护理记录内容不一致。乙级1.4.1病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。2/次1.4.2医师签名不全或签名无法辨认,医学术语使用或书写不规范。2/项1.5.1病历不整洁(严重污迹、页面破损)。2/处1.5.2病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。1/项1.6不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同;拟诊讨论部分重复病例特点;2次以上病程记录完全相同;同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。1.6.1病历内容存在不合理复制。2/项1.7病历书写应严格按照行业准入条件(机构、人员、技术和设备)执行。1.7.1★未按照行业准入条件执行。单项否决丙级1.8实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。1.8.1★实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。单项否决丙级2.1首页项目填写完整、正确、规范。2.1.1★首页空白。单项否决丙级2.2产科或新生儿科有新生儿出生(入院)体重。2.2.2产科或新生儿科无新生儿出生(入院)体重。2住院病历质量评定标准(2023年版)出院科室:病案号:出院时间:住院医师:主/副主任医师:基本要求各种检查单填写完整(包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息)。缺陷内容1.11.41.51.病历基本要求(5分)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。各种签名要清楚能辨认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第1页项目扣分分值基本要求缺陷内容2.3出院时间记录正确,时间应当精确到分钟。出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间。2.3.1出院时间记录与病历记录不一致。22.4.1患者其他基本信息错填或漏填。1/项2.4.2患者其他基本信息填写不规范。0.5/项2.5门(急)诊诊断、入院诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称,英文诊断要有中英文对照...

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