按病种分值付费与病案首页填写规范

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按病种分值付费与病案首页填写规范目录CONTENTS0103按病种分值付费制度改革住院病案首页数据质控024051病种分析简介01按病种分值付费制度改革医保支付方式定额付费1999年建立职工医保制度,全部实施住院次均定额付费按单病种付费2003年湛江实施部分病种按单病种付费2015年,省出台按病种付费指导意见,开展30个单病种付费工作按病种分值付费2017年,部署全省开展按病种分值付费;2018年起,住院实施按病种分值付费按DRG收付费2016年国家卫计委在深圳、三明、克拉玛依试行按C-DRG收付费01020304什么是按病种分值付费?在基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费的总额预算内,根据各病种均次费用与某固定值(或基准病种)的比例关系确定相应的病种分值,按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数,年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数,按约定规则进行住院费用结算的付费方式。概念按病种分值付费简介按病种分值付费简介-“病种”主要诊断(前四位编码)主要手术(前六位编码)病种大数据组合代码诊治方式0保守治疗1传统手术2微创手术3介入治疗4人工肝治疗5透析治疗6干细胞移植7机械通气8超声乳化9玻璃体切割10适形放疗11适形调强放疗12腹水回输术13修复手术14体外碎石15容积调强16血液净化17机械持续降温共4051个病种按病种分值付费简介-“病种”组1C23.x胆囊恶性肿瘤手术编码为空C23.x胆囊恶性肿瘤51.0301胆囊切开造口术组2C23.x胆囊恶性肿瘤51.3204胆囊造口术,经腹腔镜组3C23.x胆囊恶性肿瘤51.0201胆囊穿刺置管引流术(PTGBD)组4胆囊恶性肿瘤+保守治疗胆囊恶性肿瘤+传统手术胆囊恶性肿瘤+微创手术胆囊恶性肿瘤+介入治疗主要诊断(前四位编码)主要手术(前六位编码)病种大数据组合按病种分值付费简介-“标准分值”“根据各病种次均费用与某固定值(或基准病种)的比例关系确定相应的病种分值”——《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔2017〕3457号)各病种分值=各病种的平均医保费用固定参数中山模式广州模式各病种分值=各病种次均医疗总费用基准病种次均医疗总费用x1000按病种分值付费简介-“实际分值”2偏差病例:住院医保费用为该病种平均医保费用一定百分比以下病例:病种实际分值=该病例的医保费用上年度该病种的平均医保费用∗该病种标准分值(中山)3偏差病例:住院医保费用为该病种平均医保费用一定倍数以上病例:病种实际分值=(该病例的医保费用上年度该病种的平均医保费用−约定倍数+1...

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