DRG与住院费用预支付系统的挑战-从美国的医保费用控制经验谈我们的对策.pdf

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DRG与住院费用预支付系统的挑战------从美国的医保费用控制经验谈我们的对策过去半个世纪里美国医疗卫生系统最大的争议1、谁来控制医疗服务的支付方式?2、医疗服务的成本如何界定?几个节点:1、Medicare从1983年开始将其住院病人的费用基于成本的回顾性支付改为基于DRG的预支付,成功抑制了住院费用的大幅增长;2、国会通过1997年的平衡预算法案(BBA)对Medicare其它的、基于成本的补偿方法进行了改革,例如:门诊服务、SNF、家庭卫生服务的支付等。3、到了2003年,通过20年的改革,美国国家医保对于所有的医疗服务提供者的付费方法,均改成了预付费制。关于DRGsDRGs(diagnosisrelatedgroups,诊断相关组)是耶鲁大学以罗伯特.菲特(RobertBFetter)和约翰.汤普森(JohnD.Thompson)为代表的团队在美国联邦政府的支持下开发的,主体研究在1969完成的,1974年开始实验性使用。其大规模临床应用始于1980年代。Medicare补偿政策的改革暂时性地改变了联邦政府和医疗服务提供者之间的平衡,通过预支付改革,扩大了Medicare规则的范围和程度,政府在“医疗定价”问题上,与医院、医生的博弈中首次处于强势位置(upperhand)。然而,在医师费用支付上,政府并没有发挥太大的作用,没有通过控制价格去控制工作量;因而,尽管PPS系统在美国已经是最合理的定价机制了,却没有有效地控制资源消耗的增加。所以,Medicare的费用支出增加仍然是政治热点之一。美国的医保控费和预支付体系的实践,能给我国目前的医保支付制度改革提供很多有益的经验教训。Medicare的预支付制度改革对美国卫生系统的影响1、极大地提高了联邦政府主导的医疗可及性,保障了老有所医、穷有所医,同时,Medicare也为医学教育(规培)、研究提供了资金。2、在第三方支付市场,国家医保成为了最大的单一医疗服务购买者,因此,国家医保在医疗服务支付方面的政策导向性会非常显著地影响其他支付体系。3、PPS的出现对于整个国家的医疗服务保险支付体系、医疗卫生政策制定、医院管理甚至医生招聘都会产生复杂的影响(直接或间接)。四十年来美国卫生资源总支出中,各类支付方式所占比例对比美国国家医保目前使用的四种医疗预付费系统Medicare从1983年开始采用预付费体系支付急诊入院病人的住院费用,目前有四种预付费系统。1、基于DRG原理的住院费用预付费制(Inpatientprospectivepaymentsystem,IPPS)2、门诊支付分类(Ambulatorypaymentclassification,APC)3、资源利用率组(Resource...

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