医疗机构病历内涵质控表

医疗机构病历内涵质控表_第1页
医疗机构病历内涵质量查检表科室名称:入院时间:指标名称查检内容患者:姓名:姓名:住院号:住院号:住院号:医师:医师:医师:有病理检查医嘱取材情况在手术记录中有记录病理检查报告单项目齐全,报告及签名规范检查结果在病程中有记录及分析有细菌培养医嘱,且医嘱与检验报告单相符细菌检查报告单项目齐全,报告及签名规范检查结果在病程中有记录检查结果在病程中有分析有抗菌药物使用医嘱抗菌药物使用情况在病程中有记录指标分类病历书写时效性入院24小时内完成率入院记录24小时内完成出院记录24小时内完成率出院记录24小时内完成手术记录24小时内完成率手术记录24小时内完成病案首页出院24小时完成率病案首页出院后24小时内完成重大检查记录符合率CT/MRI检查记录符合率有CT/MRI检查医嘱,且检查项目与医嘱相符CT/MRI检查报告单完整检查结果在病程中有记录、分析,病程中应记录CT/MRI检查原因病理检查记录符合率有病理检查的病历,首页病理诊断、病理号正确填写细菌培养检查记录符合率诊疗行为记录符合率抗菌药物使用记录符合率指标名称查检内容医师:医师:医师:指标分类有化学治疗医嘱,且与病程一致化疗方案在病程中有记录,化疗剂量用法规范放射治疗情况在病程中有记录有手术医嘱手术医嘱下达时间符合规定术前术者查房记录符合要求术前讨论按规定时限完成,记录符合规范麻醉术前访视记录符合规范手术知情同意书签署完毕,有术者签字麻醉记录单完整,记录规范麻醉术后访视记录符合规范植入物条形码齐全植入物种类和数量等情况在手术记录中记录输血知情同意书规范签署,无漏项有输血医嘱,病程记录与医嘱相符输血记录单完整,填写规范符合三级查房制度三级医师查房内容包括:对病情的分析及诊疗意见诊疗行为记录符合率恶性肿瘤化学治疗记录符合率恶性肿瘤放射治疗记录符合率放射治疗医嘱/治疗单完整诊疗行为记录符合率手术相关记录完整率择期手术术前小结术前1天完成,记录符合规范手术安全查检表/手术风险评估表/交接记录单填写完整,无漏签字。手术记录24小时内完成术后当天/术后连续三天/病程记录及时规范植入物相关记录符合率临床用血相关记录符合率输血病程记录完整规范,输血前后评估正确,不良反应记录规范诊疗行为记录符合率医师查房记录完整率急危重患者24小时内有上级医师查房记录二级医师查房内容包括:补充的病史和体征,初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等指标名称查检内容医师:医师:医师:指标分类病程记录...

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