湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)

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湖北省住院病历质量考核评分标准(2016)湖北省卫生和计划生育委员会2016年9月29日湖北省住院病历质量考核评分标准科别:住院医师:主治医师:上级医师:住院号:患者姓名:出院日期:总得分:项目缺陷内容扣分标准总分值扣分理由扣分1.病案首页1.1缺首页或首页空白551.2填写缺项或不规范、错误1/项1.3诊断填写不完整、规范1/项1.4签名不清1/项2.出院/死亡记录2.1出院/死亡记录2.1.1缺记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成丙102.1.2缺项或记录有缺陷1/处2.1.3缺医师签名22.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处2.2死亡病例讨论记录2.2.1缺记录丙2.2.2记录不规范1/处3.入院记录/再次入院记录3.1基本要求3.1.1缺记录或未在患者入院后24小时内完成丙23.1.2无执业医师资质人员书写的病历,未在72小时内经本院医师审签23.2一般项目3.2.1缺项或错误或不规范0.5/项13.3主诉3.3.1超过20个字、未导出第一诊断233.3.2不规范或用诊断名称代替13.4现病史3.4.1与主诉不相关、不相符253.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项3.4.5一般情况未描述或描述不全13.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷1/项项目缺陷内容扣分标准总分值扣分理由扣分3.5既往史3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项33.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3.5.3缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷,或与首页不一致13.6个人史3.6.1缺个人史,或遗漏诊治相关的个人史0.513.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.53.7家族史3.7.1缺遗传史113.7.2家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况0.53.8陈述者签名3.8.1缺陈述者签名或不一致233.8.2未注明签名时间13.9体格检查3.9.1不齐全,填写不完整、不规范1/项53.9.2专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项3.10辅助检查3.10.1结果未记录或记录有缺陷,外院检查未注明医院名称及检查编号113.11病史小结3.11.1缺病史小结113.12初步诊断3.12.1缺初步诊断114.病程记录4.1首次病程记录4.1.1缺记录或未在患者入院后8小时内完成丙5(手)7(非)4.1.2未归纳提炼,条理不清,照搬入院病史、体检及辅助检查24.1.3缺分析讨论,无必需鉴别诊断24.1.4诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容24.2上级医师首次查房记录4.2.1缺记录或未在患者入院后48小时内完成103(手)5(非)4.2.2缺分析...

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