江苏省三级综合医院评审标准实施细则.pdf

江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2023版）（仅内部使用，请勿外传）江苏省卫生健康委员会2023年9月1编制说明为进一步提高医院科学管理水平，按照国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》（以下简称“国家版”）要求，结合我省实际情况，制定《江苏省三级综合医院评审标准（2023年版）实施细则》（以下简称“实施细则”）。本细则共三个部分，总分1000分，适用于三级综合医院，二级综合医院可参照使用。一、第一部分前置要求1.本部分共3节25条，内容包括：依法设置与执业、公益性责任和行风诚信、安全管理与重大事件等。2.评审周期为四年，三级未定等医院及其他情形的三级医院评审周期按照《江苏省医院评审办法》相关要求确定。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。3.省卫生健康委在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于7个工作日。二、第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据（一）基本概况本部分共设置6章类、228个项目、578个指标，总分600分，包含资源配置与运行数据指标、医疗服务能力与医院质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制指标、重点医疗技术临床应用质量控制指标、经济运营指标等6章内容。其中第六章“经济运营指标”为新增内容，共有资源效率、收支结构、费用控制、财务管理等4个一级指标，数据主要来源于卫生健康财务年报、国家三级公立医院绩效考核上报系统、病案首页等相关数据收集系统。（二）指标遴选原则1.维度全面。数据包括质量、安全、能力、效率、运行等维度。2.专业均衡。对于综合医院，18个重点专业质量控制指标和51个单病种（术种）质量控制标准全部纳入监测。3.质量优先。优先选择数据质量普遍较高的监测指标。4.突出特色。继续对省级限制类技术、41个专科一般技术和重点技术情况开展评价，促使医疗机构加强自身建设,紧紧围绕提高医疗技术水平，带动2医疗服务质量提升，保障医疗质量和患者安全。5.动态调整。结合国家和我省卫生健康工作重点、医院管理实际等，监测指标将进行动态调整。（三）数据采集原则1.指标数据采集为全评审周期。2.行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不...