CHS-DRG 1.1 修订版 (医保编码2.0)分组规则.pdf VIP免费

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国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.1版ICD2.0)委托单位:国家医疗保障局承担单位:北京市医疗保障局2021年5月14日i前言“疾病诊断相关分组(Diagnosis-RelatedGroups,DRG)”正式诞生于20世纪60年代末的美国。关于DRG的起源,大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题,即“如何比较出医疗服务提供者的优劣,以便作出适当的选择?”回答这个问题的最大困难在于,不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同,难以直接比较。为了应对这个困难,产生了“病例组合(Case-Mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别,组与组之间制定不同的“权重(Weight)”反映各组的特征。于是,同组之间的病例可以直接比较,不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。至20世纪60年代,涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具,在医疗服务管理中应用最为广泛的当数DRG。作为众多“病例组合”中的一种,DRG分组的基本理念是:疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,也应区分开。而且,DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度,分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似,资源消耗相近。为了实现上述分组理念,疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别;治疗方式通过“手术或操作”来区分;病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。上世纪80年代,美国率先将DRG用于医疗保险定额支付,现今多数发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲,DRG既能用于支付管理,也能用于预算管理,还能用于质量管理,是一套“医疗管理的工具”。国内上世纪80年代末就出现了DRG相关的介绍,并开始了DRG的初步研究,认为国内病案承载的数据已经基本满足DRG分组需要。经过20余年的发展,国内形成了四个主流权威版本:一是北京医疗保险协会的BJ-DRG,委托北京大学开展《建立医疗信息平台和引进DRG进行PPS的探索和医疗评估研究》项目,研发后已应用到12个省市,主要侧重于费用支付,兼顾医疗质量评价,充分反映了医保管理诉求;二是国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的CN-DRG,目前应用到29个省市,主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管,并应用于部分城市费用支付,充分反...

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