日间诊疗病历书写专家共识(试行) VIP免费

日间诊疗病历书写专家共识(试行)_第1页
日间诊疗病历书写专家共识(试行)_第2页
为贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)、国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016版征求意见稿)以及《中国医院质量安全管理(第2-25部分:患者服务日间手术)》(2018年团体标准)等文件规定,为进一步加强日间诊疗质量管理,提高日间诊疗病历书写质量、提高工作效率,依据原卫生部《病历书写基本规范》(2010年)及国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》(2018年)等文件,制定《日间诊疗病历书写基本规范》(试行)。第一条日间诊疗是指临床诊断明确的患者,按照诊疗计划在入院1日(24小时)内完成计划性诊疗并经短暂观察后出院的一种住院模式,包含手术、操作或其他相关内科治疗,不包括门诊手术。因病情需要延期出院的特殊病例,住院时间不超过48小时。第二条日间诊疗病历是医务人员在日间手术、日间化疗等诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第三条日间诊疗病历分为日间手术病历和日间非手术病历两类。第四条日间诊疗病历书写规范原则上依据原卫生部2010年《病历书写基本规范》以及国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016版征求意见稿),可以使用专科化制式病历。日间诊疗病历不包括非计划性的24小时内入出院或24小时内入院死亡病历。第五条日间诊疗病历内容包括住院病案首页、日间诊疗入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表,手术风险评估表、手术记录或有创操作记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录及评估表,出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等相关内容。第六条日间诊疗入出院记录应参照《病历书写基本规范》24小时内入出院记录的书写要求,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱(重点阐述注意事项、复查时间等)、医师签名。(1)日间诊疗入出院记录的病史应记录患者主要症状的特点、发病时间、主要伴随症状、诊断经过以及重要的既往史、个人史、过敏史等。重点记录术前应完成的各类检查检验结果、手术医师及麻醉医师术前评估结果、术前准备及注意事项告知内容等。(2)日间手术病历诊疗经过应当包括手术医师术前查看患者、麻醉医师术前访视、术...

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