病历书写规范与质量控制

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病历书写规范与质量控制主要内容病历书写要求与评估临床路径与病历质量监控一.病历书写要求与评估1、监控重点:全面落实医疗核心制度确保提高医疗质量与患者安全依法规范医务人员病历书写规范加强诊疗服务质量控制一.病历书写要求与评估2、监控内容:(1)医疗核心制度落实情况:三级医师查房、会诊、疑难病例讨论制度、术前讨论、交接班等核心制度。一.病历书写要求与评估2、监控内容:(2)诊疗过程中医疗活动规范情况:如诊疗(手术)方案确定与实施过程,疑难危急重症病例诊治、抢救过程,围手术期管理程序等;一.病历书写要求与评估2、监控内容:(3)患者权利与知情同意落实情况:各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文字记录。一.病历书写要求与评估病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。一.病历书写要求与评估病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一.病历书写要求与评估病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。一.病历书写要求与评估病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。一.病历书写要求与评估入院记录【评估重点及要求】☆按时限完成各项记录:入院记录应在24小时内完成。☆内容及项目完整,各项记录书写规范,能够反映患者病情演变过程及医师诊治准确、及时。一.病历书写要求与评估入院记录的要求及内容•患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。•主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。•现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容...

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