病历资料修改更正制度确认版模板

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病历资料修改更正制度 各科室: 根据《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》 《医疗机构病历管理规定(2013 年版)》《医疗纠纷预防与处理条例》等 法规、规范要求,结合本院实际情况,特制定病历资料修改更正制度。 一、根据《医疗纠纷预防与处理条例》,患者有义务如实提供与病情 有关的信息。病历资料中的患者自述部分,应由病史陈述者注明“本人确 认以上内容真实有效”并签字确认,留作证据。 二、因医方因素对已查阅复制封存的运行病历以及归档病案的修改, 应由申请医师填写《病历资料更正声明书》(医方版),科室主任审核签 字,医院医务管理部门审核盖章,并将盖章后的《病历资料更正声明书》 (医方版)一份纳入病历存档,另一份交由申请医师。 三、非医方因素导致的病历修改,仅可申请患者自述部分的修改,并 应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾,由科室主任审核把关。若可能造 成诊疗过错,则无法修改。若不影响正常诊疗,则应由医师协助填写《病 历资料更正声明书》(患方版),患方人员签名并提供相关证明材料,科 室主任审核签字,医院医务管理部门审核盖章,并将盖章后的《病历资料 更正声明书》(患方版)一份及患方相关证明材料纳入病历存档,另一份 交由患方作为病历资料更正的证明。 非医方因素,医方记录部分不予修改。 四、患方签字确认的病历资料,如知情同意书、入院记录、病情告知 书、重要的医患沟通记录等,不可修改。 五、医院信息部门应确保电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。 运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕,标记操 作时间和操作人员信息,医院信息部门应保证历次操作印痕、标记操作时 间和操作人员信息可查询、可追溯。 归档状态下的电子病历原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,申 请医师应根据医方或患方原因出具《病历资料更正声明书》,经医院医务

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