DRG&DIP监管思路与实践.pdf

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28个省级行政单位190+统筹区20万家+两定机构1万亿+基金规模6亿+人群130项+著作权经营业绩截至目前,业务覆盖28个省级行政单位、190余个医保统筹区、覆盖两定机构超过20万家、涉及医保基金规模超过1万亿元、服务6亿以上参保人,拥有130余项软件著作权。DRG&DIP监管类业务承接承建省市级DRG/DIP监管类业务30余个。--金华市医保基金监管第三方服务项目--杭州市医保DRG病案质量监控服务--徐州医保DRG-PPS监管平台--南京市医保中心病案监管项目--上海市医保按病种分值付费服务项目--常州市DRGs专项稽核服务项目--钦州市医保专家评审服务......目录Contents01/02/03/目录Contents01/02/03/新方式A2019-2021年起30个DRG试点城市、71个DIP城市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划B新变化采用病案首页诊断与手术进行分组按病组进行费用测算和付费病案学、编码学要求更高与按项目付费相比违规行为发生变化病案与编码问题影响入组和支付低标入院、分解住院问题更加突出C新问题B按DRG&DIP支付新问题按项目支付旧问题编码不准确、病案质量差编码高编、低编降低标准入院分解住院诊疗不足(缩减医疗服务)费用转移至门诊或自费推诿重病人……重复收费、分解收费串换项目套高收费超标准收费虚构诊疗和结算超医保支付限定结算超医保支付范围结算过度诊疗……病案决定入组,入组决定支付,“病案管理是DRG/DIP分组的核心”病案填写DRG/DIP分组基金支付正常入组正常盈利区间高低倍率线正常倍率拨付费用不合理压缩费用,降低医疗质量,转移费用,加重患者负担缩减必要医疗服务费用转移至门诊费用转为患者自费正常入组高值病组低值病组1122套低盈利区间套高盈利区间相等费用区间1高低倍率线正常倍率拨付费用套低入组盈利区间更广,明显影响低值病组测算基数,远期危害更大低标准住院更有“动力”,分解住院“双份”获利病组结构高低倍率线正常倍率拨付费用低标住院,原先挣个辛苦钱,现在只要超过低倍率线即可获得均费拨付低标入院分解住院分解住院,原先只报销一次,现在可以一个治疗过程获得双份、多份费用拨付确保基金安全,当期不超支、长期可持续AEBDC提升使用效率,购买性价比最高的医疗服务体现“三医联动”的核心作用,挤压过度医疗水分、规范医方诊疗行为、引导医疗资源合理配置维护参保人的医疗保障权益,可及性、安全性、负担性防范DRG/DIP的带来的衍生问题目标目录Contents01/02/03/点·样本分析对...

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评论列表 共有 1 条评论
用户231 2024-08-28 15:23 回复TA

认真学习真好

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