医保支付方式改革对病案质量的新需求.pdf

医保支付方式改革对病案质量的新需求目录医保支付方式改革综述1病案质量和医保支付的关系2医保支付方式对病案质量的需求导向3医保特殊业务OA审批系统合理用药电子预警系统目录外知情同意书系统临床路径管理系统医保政策提示查询系统双控双降执行系统医保智能审核预警系统总额控制预警控制系统医保费用分析控制系统各种医保智能监控系统医保信息管理平台国家层面对公立医院的三大宏观管控法宝财政拨款医疗服务价格医保支付方式背景：新医改+7月5日印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动的指导意见》意义：协同合作增强改革的整体性、系统性、协同性《意见》明确：立足解决群众看病就医问题，以医疗服务体系改革为重点，把支付方式改革放在医改的突出位置，加强与公立医院改革、价格改革的联动人社部首次发文部署“三医联劢”医保对医院联动的关注点执行医保政策的纽带因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费维护参保人员的利益如何减少医疗资源和医保基金的浪费按服务项目付费（FeeforService）按服务单元付费（ServiceUnit）总额付费或总额包干（ScalePayment）按人头付费（Capitation）按单病种到病例组病种付费（DiseasesRelatedtoGroups）医保支付方式变革开展病组付费（DRGs）方法有两个前提：一个是住院的诊断按国际疾病编码系统编码。医院按国际疾病编码(ICD-10)上报主要诊断和次要诊断以及手术编码(ICD-9-CM)的数据。三明医改持续不断地吸引眼球。2016年5月，发布《关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》医保支付方式变革目标是让医院和医生迸发内在的控费动力85%的地区开展了支付总额控制70%的地区开展了按病种支付35%的地区开展了按服务单元（按床日）支付24%的地区开展了按人头支付探索2014年，淮安市“总额控制下的病种分值结算办法”获“中国管理科学奖”医保支付方式改革目标与进展第一把刀：总额控制—稀饭第二把刀：智能审核—盒饭第三把刀：监督稽核—泻药医保支付方式改革带来的挑战新常态：医保部门如获至宝的三把刀新常态特征一、博弈和合作均将加剧（艰巨性—矛盾转嫁；长期性—持久战；公开性—谈判机制契约精神的缺失）二、基金难增收且财政不兜底三、监管全覆盖且力度空前（总控管宏观；智审管微观；评级管调盘；稽核保强势）医保支付方式改革带来的挑战在质疑与探索迷茫与坚定中，医院被医保裹挟前行医保支付改革带来的挑战总控后医院有三件事不能做:一、...