医保飞行检查常见问题的管理与规避举措实践 优质

01020飞行检查常见问题与管理举措2024年7月31日目录国家医保飞检回顾01思考与举措0203常见违规问题飞行检查回顾010201医保飞检，全称为“医疗保障基金飞行检查”根据组织层级不同，可分为国家飞检、省飞检等。国家飞检已经成为国家医保局的“名片”、“利剑”，社会影响力较大，群众关注度高。通过查处违法违规使用医保基金行为，形成威慑示范效应，从而持续规范全国医药机构的服务及收费，维护医保基金安全。飞行检查回顾飞行检查回顾飞行检查工作程序1熟悉当地政策2讨论制定规则3大数据筛查4查阅病历确认先遣队完成常见违规问题010202常见违规问题制度规范账目资料保管数据传输监管信息报告信息公开不合理提供医保外服务拒绝检查违反卫生管理政策进销存不符其他分解住院挂床住院违反诊疗规范过度诊疗重复收费超标准收费分解收费串换项目为倒卖药品提供便利将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算违反DRG或DIP支付政策其他诱导协助冒名就医诱导协助虚假就医提供虚假材料虚开费用单据伪造变造资料虚构服务以骗保为目的实施“一般违规问题”项目行为其他2024问题分类医保管理问题严重骗保问题以下谈及违规问题须结合所在省医保政策判定是否违规仅供参会代表根据管理需要参考使用常见违规问题2一般违规问题之“超标准收费”违规表现医院行“椎管内麻醉”+“基础麻醉”（镇静作用），但实际收取“椎管内麻醉”加“全身麻醉”费用常见违规问题2违规表现备注头皮肿物切除术、宫颈息肉切除术、任意皮瓣成形术等按肿物/息肉/部位数量超标准收取全价费用同一手术两个以上切口的手术，每增加一个切口按项目价格的20%计收常见违规问题超标准收费2违规表现“小针刀治疗”计价单位为“每个部位”，医院实际按照“进针点、穴位反应点、痛点”进行收费常见违规问题超标准收费2违规表现医院行“骨密度测定”检查时，应按“次”收取，实际按照部位收取多次费用常见违规问题超标准收费2违规表现医院在行“腹部大血管彩色多普勒超声”时，应按“次”收取费用，实际按腹部不同血管收取多次费用常见违规问题超标准收费2违规表现医院行“光学相干断层成相（OCT）”检查时，应按“次”收取，实际按部位收费两次常见违规问题超标准收费2违规表现医院行“浅表组织器官B超检查”时，双眼及附属器应按一个部位收费，实际按照左右眼分别收费常见违规问题超标准收费2违规表现备注医院同时行“纤维胃十二指肠镜检查”、“纤维结肠镜检查”时，超标准收取“全身麻醉”300元/次*2...