等级医院评审框架下的院科两级质控体系.pdf

等级医院评审框架下的院科两级质控体系1等级医院评审细则解读医院评审的宗旨“促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以病人为中心”，走内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。”（一）基本标准适用于所有三级医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。细则的项目分类内蒙古自治区评审实施细则章节条款核心条款评审要点内蒙古自治区评审手册评审要素考核点数（采分点）第一章631334247638963第二章833385228515642第三章1025264149405671第四章2716337927245664608660第五章53053240310061039第六章1160107661114681903小计673426364840941049213882第七章387————5308352合计704296364840941102222230条款分布现场评审思路一是对医院准确定位的评审（公益性）；二是对医院全面管理能力与效果的评审；三是对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审。现场评审关键点六个有没有：有没有规：规划依据—法律法规、规章制度、规划职责；有没有做：实际行动—计划执行、操作检查、落实演练；有没有果：形成后果—状况效果、成绩问题、偏差隐患；有没有改：整改实际—目标计划、责任措施、教育追踪；有没有效：改进成效—巩固提高、纠偏堵漏、健全完善；有没有记：所有工作都要有记录，做了你所记得，记了你所做的。现场评审的五种基本手段文档查阅，抽查考核案例追踪实地访视调查访谈文档查阅——6724个要素，占61%；抽查考核——771个要素，占7%；案例追踪——661个要素，占6%；实地访视——1764个要素，占16%；调查访谈——1102个要素，占10%。共计11022个要素。结果判读——采取短板原则。木桶是由许多块木板箍成的，盛水量也是由这些木板共同决定的。若其中一块木板很短，则此木桶的盛水量就被短板所限制。这块短板就成了这个木桶盛水量的“限制因素”。若要使此木桶盛水量增加，只有换掉短板或将短板加长才成。人们把这一规律总结为“木桶原理”，或“木桶定律”，又称“短板理论”。核心条款分布情况第一章坚持医院公益性第一节承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务对口支援（1.3.1.1）第四节应急管理一、应急...