住院病案首页的质量控制

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住院病案首页的质量控制主要内容•病案首页的内容•重点项目填写要求•常见问题及影响一.病案首页的内容病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源医院评审医院绩效评价国家重点专科评审单病种、临床路径管理《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》《全国卫生资源与医疗服务调查制度》各种数据上报一.病案首页的内容医疗改革•医院绩效•临床路径•主诊医师负责制•DRGS一.病案首页的内容住院病案首页的作用•流行病调研•为临床医师进行临床医学/教学/科研提供主要的诊疗信息•提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核•为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件•医疗保险付费依据一.病案首页的内容可及性:每一项数据均可从病案中采集。科学性:每一项目的制定有明确的意义。客观准确性:减少临床医师主观判断的项目。数据共享:通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。住院病案首页制定原则一.病案首页的内容患者基本信息医疗/管理信息医疗费用一.病案首页的内容•患者基本信息一.病案首页的内容•医疗/管理信息一.病案首页的内容•医疗费用二.重点项目填写要求•全国统一的住院病案首页项目不允许删改,各省市/医院只能在此基础上添加部分项目。•保持住院病案首页的总体结构•增加的内容不影响病案首页的布局二.重点项目填写要求年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:•分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如果7/30则为本月共30天,新生儿为出生后第7天住院。二.重点项目填写要求身份证号•除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。二.重点项目填写要求病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态:三项均为必填项目,指高干保健,是否在岗或退休二.重点项目填写要求出生地:指患者出生时所在地点籍贯:•指患者祖居地或原籍。二.重点项目填写要求现住址:•指患者来院前近期的常住地址。户口地址:•指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。工作单位及地址:•指患者在就诊前的工作单位及地址。二.重点项目填写要求实际住院天数:•入院日与出院日只计算一天。例如:•2011年6月12日入院,2011年6月15日出院计住院天数为3天。二.重点项目填写要求入院途径•指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机...

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