病案首页信息采集与数据质量控制方法

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住院病案首页信息采集与数据质量控制方法目录一、住院病案首页信息采集二、基于信息化的数据质控与核查方法三、现场督导检查的组织与实施四、督导检查结果的分析与反馈一、住院病案首页信息采集1.1首页采集内容❖患者的基本信息:病案号、姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址、新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等;❖疾病诊断信息:出院主要诊断、其他诊断等;❖手术/操作信息:手术名称编码、术式、手术时间、术者信息等;❖转归信息:医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、其他;❖费用信息:总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等❖反映个体差异及疾病严重程度的项目:颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸机使用时间等;1.1首页采集内容分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素(如年龄、性别、婴儿的出生体重等)医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务(如呼吸机使用等)医疗结果出院转归(死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院)资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断:ICD-10临床版手术和操作:ICD-9临床版收费分类标准物价收费项目与收费分类的对照标准1.2首页采集方式1).软件架构与采集方式北京市卫生统计信息平台采用数据集中管理的Brower-Server架构。一个数据中心,各级用户(中心、区县卫生管理部门、医院)通过用户角色权限的分配来授权和验证,完成各自的业务。2).住院首页信息采集的周期:按月采集;1.2首页采集方式❖3).医院报送方式:❖北京市卫生计生委以文件的形式将全市统一的住院病案首页信息标准接口技术文档下发至各相关医疗机构,召开培训会,各医疗机构根据技术文件要求进行HIS系统改造,导出全市统一标准的住院病案首页数据。❖医院通过统计信息平台将定义好的住院病案首页信息以xml文件的方式上传至委卫生信息中心。1.2首页采集方式❖北京市下发的住院病案首页接口标准文件包括:①病案首页接口标准:以Excel形式定义的病案首页数据项及数据标准。②病案首页接口程序:对XML文档进行结构及数据的验证,主要用于在对医院信息系统改造过程中,帮助程序开发人员验证XML文档的有效性。③病案首页接口文件示例。④病案首页接口文件示例说明。•医院信息系统改造•导出XML病案首页文件医院信息系统•XMLSchema验证病案文件•XML病案打包接口文件验证•在线上传...

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