脑卒中患者护理查房

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脑卒中患者护理查房护理病例书写表一般资料:所在科室:神经内科患者姓名:年龄:79岁床号:12床住院号:入院日期:2020.5.18诊断:脑卒中病例完成日期:2020.5.21主诉:右侧肢体无力2月余现病史:患者2月余前起床时突发出现站立不稳,右侧肢体无力,伴有言语含糊不清,不伴有发热、头痛、无肢体抽搐,无意识障碍及大小便失禁,症状持续不能缓解,由120送至我院急诊,当时查体:神志清,精神软,言语模糊,中枢性面瘫,右上下肢肌力0级,右侧肢体针刺觉减退,左侧正常,右侧病理征可疑阳性。急查头颅CT示无出血,结合临床表现考虑“急性脑梗死”,符合静脉溶栓适应症,排除溶栓禁忌症,征得家属同意后予以阿替普酶58.5mg溶栓治疗,并以泮托拉唑针护胃及补钾等对症治疗,经治疗后上下肢肌力稍有改善,上下肢可床面平移,今为进一步康复于2020.5.1810.44入院治疗。入院查体T36.8℃,P63次/分,R20次/分,BP106/84mnHg,神清,精神可,言语不清,对答切题,左眼球结膜轻度充血,双侧瞳孔不等大,右约1.5mm,左约2.5mm,对光反射正常,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏。右侧肢体近端肌力5-级,远端4级,肌张力减低,左侧肢体肌力、肌张力正常,右侧病理征阳性,左侧阴性。右侧肢体针刺觉减退。既往史:既往体质一般,预防接种史不详。我院住院期间诊断“双眼开角型青光眼”,曾予适利达眼水、真瑞眼水,现好转。既往有“慢性支气管炎、肺气肿”病史3年余,间断治疗,药物不能详悉;否认“糖尿病、高血压病、心脏病、肾病”病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤史,无输血史,否认食物药物过敏史,无中毒史,长期口服药物“艾司唑仑和阿普唑仑”。辅助检查:影像学检查:颅脑MR平扫:1.左侧基底节区急性梗塞灶;2两侧筛窦、左侧上颌炎症。头颅CT:1.左侧基底节区急性脑梗塞;2.左侧上颌窦炎。B超:肝多发囊肿、二尖瓣三尖瓣轻度返流、左室舒功能减退、甲状腺多发结节、双侧颈动脉硬化、右侧小腿肌间静脉血栓形成考虑。实验室检查:血常规全套:红细胞3.97*109/L;血红蛋白121g/L;红细胞压积36.7%;中性粒细胞百分比37.4%;小生化+C反应蛋白:总蛋白57.7g/L;白蛋白34.2g/L;高密度脂蛋白0.99mmol/L;粪便隐血试验(OB)-粪便常规、尿八样:均无殊。主要治疗及护理:1.神经内科护理常规、Ⅱ级护理,鼻饲留置饮食,监测血压、血氧饱和度变化。2.入院后进一步完善血常规、血生化、凝血功能等各项必要辅助检查。3.药物予阿司匹林肠溶片抗血小...

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