临床护理文书书写规范.pptx

临床护理文书书写规范主讲：AnglesClinicalNursingDocumentsWritingStandard稻壳xAngles2目录contents护理文书概念及重要性1目前存在的问题5文书与医疗纠纷的防范6书写目的与基本要求2医嘱单的定义及要点4护理记录单的定义及要点4体温单记录要点3临床护理文书书写规范3护理文书概念及重要性01临床护理文书书写规范PART4护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书概念体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术护理记录病室护理交班报告等它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。临床护理文书书写规范5护理文书的重要性医生调整治疗方案的重要依据1临床护理、教学、科研的第一手资料2医疗事故鉴定的重要证据；3护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平临床护理文书书写规范6书写目的与基本要求02临床护理文书书写规范PART7护理文书的目的临床护理文书书写规范减轻临床护士书写护理文书负担。护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。密切护患关系，提高护理质量。8书写基本要求客观真实准确及时完整规范1文字基本要求应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。2书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。墨水要求应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）中文医学术语通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。按规定书写署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓临床护理文书书写规范9体温单记录要点03临床护理文书书写规范PART10体温单记录内容临床护理文书书写规范眉栏包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号日期栏包括日期、住院天数、手术后天数重要项目体温、脉搏、呼吸血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人影生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。11体温单记录内容临床护理文书书写规范住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如20XX-03-26）。每页体温单的第1日及跨...