患者病情评估管理制度

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患者病情评估管理制度为保障医疗安全,确保患者从就诊开始能够得到客观、科学的病情评估,医生能够做出详细、科学、适宜的诊疗计划,当病情发生变化时能及时调整诊疗方案,使患者得到及时、科学、合理的治疗。根据国家有关文件要求,结合我院实际制定本制度。一、评估资质:对患者进行病情评估工作由注册的执业医师和护士,或者由医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。二、评估时限:门诊患者在接诊结束前完成评估;普通住院患者病情应在8小时内完成综合评估;急诊患者在1小时内完成;手术前及手术后第一日均要对患者进行术前与术后的病情评估;急诊手术患者应在手术进行前完成病情初步评估;转入ICU患者应在转入后30分钟内完成,特殊情况除外。三、评估重点范围:医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估(包括手术后评估、出院前评估)等。四、评估操作规范与程序1.评估依据:医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。2.门诊患者评估:接诊医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,依据患者的病情制定下一步治疗意见,严禁将需住院治疗的病人留门诊或急诊观察治疗。如需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,请患者或代理人在门诊病历及门诊日志上签署“风险已知晓,仍拒绝住院”字样。3.入院病情评估:通过综合评估明确患者病情严重程度、急缓、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人,保证医疗质量和患者安全。4.急危重症患者评估:患者在入院后发生病情变化、病重、病危或更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,进行再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。对急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式,适时评估并及时调整治疗方案。5.动态评估:患者住院期间必须对患者的病情进行动态评估,并将评估情况记录在病程记录中。患者入院第8天,必须由上级医师再次对患者病情评估,并在查房病程记录预后项目中充分体现。6.手术评估:手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。7.麻醉前...

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