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关于DRGs点数法付费改革几点思考宏观层面01微观层面0201宏观层面一、宏观层面的几点思考三方共赢医保医院患者医保基金收支中长期平衡。医院的医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到发展,医疗行为更加规范,形成控制医疗成本的内生动力。患者得到高质量的医疗服务、医疗负担没有增加,医保支付更加便捷。一、宏观层面的几点思考带有“佛性”医疗机构是改革的受益者。以“佛心”“善心”对待患者的医疗机构基本上受益的。从省本级和杭州市2020年度初步清算结果来看,什么样的医疗机构是受益者?02微观层面围绕“医保患”共赢总体目标,设计出一系列制度和规则。总额预算协商谈判机制、“节余留用、超支分担”机制、基金分配机制、专家评议机制、中医药政策支持机制、权重调节机制(差异系数、高低倍率),床日付费、新技术补偿、按项目付费,15%的自费比例、15日再次入院、监督考核办法。确保整个改革沿着预定目标运行。一、关于总额预算、“节余留用、超支分担”机制总额预算的制定综合考虑当年收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,会同财政、卫生健康等部门,通过谈判方式确定当年的住院医保基金支出增长率。住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×(1+住院医保基金支出增长率)基金出现节余的情形在分析原因、厘清责任的基础上,由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用。2020年度医保基金年度决算节余部分的85%由定点医疗机构留用。基金出现超支的情形在分析原因、厘清责任的基础上,由定点医疗机构和医保基金按一定比例分担。2020年度医保基金年度决算超支部分的85%由定点医疗机构分担。“多快好省”思路下的医疗机构间的博弈。二、病组基准点数与差异系数Ø特定病组基准点数=权重(RW)*100=特定病组的均费/所有病例的均费*100。病组社会平均治疗成本A医院同病组B医院同病组DRG调节阀DRG调节阀B医院同病组A医院同病组钱会到哪里去?二、病组基准点数与差异系数以肝移植为例(未裁剪)üA医院病组三年历史均费为60.77万元;2020年均费为69.41万元(剔除除外费用后为56.68万元)。üB医院病组三年历史均费为29.95万元;2020年均费为28.54万元(剔除除外费用后为28.24万元)。üA医院差异系数为1.0759,B医院差异系数为0.9441,按2020年数据初步测算则A医院补偿标准为-840万元,B医院为1960万元。(不考虑点值的情况下)Ø差异系数:医院等级系数、历史成本、自费比例、人次人头比、CMI。其中等级系数权...

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