中西医结合医院住院病历书写示例

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中西医结合医院入院记录姓名:XX科室:XXX住院号:XXXXXXXX~1~姓名:XX职业:离(退)休人员性别:男入院日期:2019-03-0214:30:02年龄:68岁记录日期:2019-03-0215:00:50民族:汉族病史陈述者:本人及家属婚姻:已婚可靠程度:可靠出生地:西安市长安区发病节气:XXXXXX现住址:长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉:反复咳嗽、咳痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月。现病史:患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为白色泡沫样痰,每年多在秋末冬初时发作2-3次,每次发作持续7-10天,经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。2007年以来,咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,夜间尤剧,每日痰量10-20ML,为白色泡沫痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短,日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊,诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”,经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药,效果尚可。2年前开始,咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停,心慌、气急逐渐加重,且无明显季节性。有时伴有发热,多在38℃左右,不伴有盗汗,每日痰量50-60ML,急性加重时痰量可增至100ML左右,呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿,日常生活明显受限。曾在本市XX医院住院3次,均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗,上述症状好转,水肿消退。但出院后,日常生活不能自理。半月前受凉后,咳黄色脓性痰,不易咳出,并出现呼吸困难,口唇发绀,食欲差伴有轻度恶心,无呕吐、腹泻。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗(具体剂量不详),病情未见好转,遂来我院就诊。门诊检查:血常规:白细胞11X109/L,中性80%。X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18MM,心影大小正常。影像学诊断:慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来,精神差,饮食不佳,睡眠欠佳,小便量减少,体重无明显变化。既往史:平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无重大外伤史及手术史。无输血史。无食物及药物过敏中西医结合医院入院记录姓名:XX科室:XXX住院号:XXXXXXXX~2~史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,无长期及外地居住史。吸烟40年,每天10支左右;2012年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人,无工业毒物、粉尘及放射物质接触史,无冶游史。婚育史:2...

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