中西医结合医院住院病历书写基本规范及格式要求

中西医结合医院住院病历书写基本规范及格式要求目录一、住院病历书写基本规范及格式要求.......................1第一节住院病历目录填写格式及要求....................1第二节中医住院病案首页部分项目填写说明..............4第三节入院记录书写规范及要求........................17第四节24小时内入出院（死亡）记录格式及要求.........22第五节病程记录书写格式及要求........................24第六节出院记录格式及要求...........................41第七节；电了病历录入基本要求.........................42二、护理文书书写规范及格式要求..........................45护理文书书写质量要求.................................451一、住院病历书写基本规范及格式要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。3．住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。4．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。5．病历中未出现的项目栏中划“-”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。2二、住院病历目录中西医结合医院住院病历目录姓名:科别:住院号:序号项目序号项目1体温单29特殊检查（特殊治疗）同意书2长期医嘱单30会诊记录3临时医嘱单31疑难危（重）讨论记录4入院记录32病危（重）通知书5病程记录33病理资料6术前讨论记录34血糖测定记录单7手术同意书35特殊检验报告单8麻醉同意书36常规检验报告单9麻醉术前访视记录37医学影像检查资料10手术风险评估表38临床路径告知书11手术安全核查记录39临床路径表单12手术清点记录40临床路径效果评价表13术中护理记录单41护理记录单14麻醉记录42患者受权委托书15手术患者交接单43住院患者诊疗知情同意书16手术记录44医保合疗告知书17麻醉术后访视记录45入院须知18术后病程记录46病人健康教育计划19产程记录（产科）47病案质量评分表20产程进展图（产科）21其他特殊记录单（产科）22产妇分娩后胎盘归属告知书（产科）23出院记录24死亡记录25输血治疗知情同意书26输血申请单27输血不良反应单28临床输血前评估及输血效果评价3三、出院病案目录中西医结合医院出院病案目录姓名:科别:出院日期:住院号:序号项目单位（张）序号项目单位（张）1住院病历目录29输血不良反应单2...