DGR支付方式改革下的医保基金监管--2024.3 优质

DRG支付方式改革下的医保基金监管到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。前言中国医保一生守护三、改革医院范围全市二级以上医疗机构，具备条件的基层医疗机构可纳入改革范围。五、进度安排（一）第一阶段（2021年4月～6月）：开展动员部署。成立领导小组、工作专班，组成技术专家组。对相关单位开展业务培训。完成疾病诊断相关分组信息系统招标。（二）第二阶段（2021年7月～12月）：完成信息系统开发与部署；推进改革范围内医疗机构病案书写和病例信息规范；研究DRG付费结算办法。（三）第三阶段（2022年1月～12月）：模拟运行，根据数据与各医疗机构协商谈判，确定相关结算指标，研究DRG相关医保稽查、年度考核、激励约束机制等配套政策。（四）第四阶段（2023年）：对模拟运行情况评估后经医保支付方式改革领导小组审核后正式实施。前言中国医保一生守护第五章监督管理第二十一条各定点医疗机构应严格按照卫生健康部门规定的医疗质量要求，认真开展入院评估，严格掌握出入院标准，不得诱导病人住院和手术，不得分解住院、挂名住院，不得推诿重症病人以及出现服务不足等行为。第二十二条各定点医疗机构应加强医保结算清单质量管理，病人住院期间实施的各项检查、治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，规范填写主要诊断、次要诊断及相关的手术操作，并严格按照国家颁布的医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材、医保结算清单等15项医疗保障信息业务编码标准，按规定及时、准确地将就诊病人信息上传至医保经办机构。第二十三条各市（区）医保经办机构应强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监控，定期组织专家对医保结算清单进行交叉抽样检查，建立分析通报机制，不断强化医保结算清单质量管理。对上传医保结算清单中作为分组依据的临床诊断与实际治疗不符、高编高靠分组、服务不足、分解住院、病人未达临床痊愈标准即要求病人出院或已达临床痊愈标准后延迟办理出院的、将住院医疗费用分解至门诊或其他途径结算等违反DRG付费规定的病例，按本年度病种分组中最低权重组支付，并按定点医疗机构服务协议相关规定处理。对涉及的医务人员，视情节和性质情况按规定进行处理。第二十四条各市（区）医保经办机构应及时支付定点医疗机构医疗费用，充分利用信息管理系统，加强数据采集和分析，提高对医保大数据的挖掘分析能力，强化和引导定点医疗机构规范医疗行为，加...