住院病案数据质量精细化管理.pdf

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住院病案数据质量精细化管理一、政策背景二、住院病历书写规范三、病案首页填报要点四、主要诊断选择规则解析五、同济经验分享六、总结第一部分政策背景政策背景——公立医院绩效考核2021国务院办公厅(2019年1月30日)《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发﹝2019﹞4号)国家医政医管局(2019年4月19)《关于启动2019年全国三级医院绩效考核有关工作的通知》(国卫办医函﹝2019﹞371号)国家卫健委(2019年5月22日)《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)的通知》(国卫办医函﹝2019﹞492号)国家卫健委(2021年6月4日)《国家卫生健康委办公室关于启动2021年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》(国卫办医函﹝2021﹞307号)政策背景——公立医院绩效考核2021各有关医院应当按照《卫生部关于修订病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知》(国卫办医发〔2016〕24号)要求,使用《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版3.0》,填写住院病案首页,并按照《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准(2020年版)》将2021年住院病案首页数据上传至国家医院质量监测系统。第二部分住院病历书写规范1.《医疗机构病历管理规定》(2013)2.《病历书写基本规范》(2010)3.《电子病历应用管理规范(试行)》(2017)4.《处方管理办法》(2007)5.《医疗质量安全核心制度要点》(2018)6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”(2010)7.《医疗纠纷预防和处理条例》(2018)8.《民法典》(2020)病历·法律规范1、遗漏书写(杜绝缺项、漏项)2、病历涂改不规范(应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名)3、病历书写不及时,后补病历(病历书写应及时、完整、准确)4、病历书写不真实,自相矛盾(关键信息必须保持一致)5、知情同意书签字不规范(杜绝漏签,患者亲属签字必须取得授权)……病历·常见法律风险1.病案首页2.出院记录(死亡记录)3.入院记录4.病程记录5.死亡讨论记录6.手术全套(术前讨论、手术同意书、授权委托书、麻醉术前访视单、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录等)7.检查或治疗同意书8.检查结果(报告单、化验单)9.医嘱(临时、长期)住院病历的组成住...

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