护理文件书写

护理文件书写规范湛江李瑜护理文件书写基本规范学习目标1.掌握护理文书的基本要求2.熟悉护理文件书写的基本原则3.了解护理文件书写的概念、意义和护理文件的保管护理文书的概括护理文书是指护士在临床护理活动中形成飞全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者的护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（危）患者护理记录等。护理文书均可采用表格式书写方式。护理文件书写的意义护理文书是医院和患者的重要档案资料，记录了患者在住院期间的各项医疗措施的落实以及护理措施的执行情况。客观、真实、准确、及时、完整、规范地做好护理文书的书写工作，是护士的重要职责之一，无论对患者，还是对医疗护理、教学科研、医院管理和法律是都具有重要的意义护理文件书写的意义一、准确连续记录患者病情二、评价医疗护理质量的依据三、教学科研资料的来源四、提供法律凭证护理文件书写的基本原则1、有利于保护医患双方的合法权益，减少医疗纠纷。2、客观、真实、准确、及时、完整、规范，简明扼要、清晰动态，不重复记录。3、重点记录患者的病情发展变化和医疗护理的过程4、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业特点和专业内涵。5、强调护理文书的“实时性”。完成护理观察、评估或护理措施够应立即书写，随时做随时记。6、明确权限和职责。明确护士层级关系及各层级间职责，谁执行，谁签字，谁负责。护理文件书写的基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、护理书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。三、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。四、护理文书书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。五、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。六、护理文书写应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签全名。签名应当清晰，容易辨认。七、实习生、试用期护士的护理文书，应当经过所在医疗机构已注册的护士审阅、修改并签全名。进修护士应当由所在医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，决定其是否可书写护理...