医保飞检：检验类医保检查培训

01020304目录01项目成千上百特点难点信息量大定价分项目还有方法学系统参数多合并报告结果多个数据系统专业性较强综上：医保检验的特点决定医保检查中有几点困难：一是检测方法学难以界定，特别是检验类技术更新换代比较快，仪器试剂厂家热衷于推广新技术对市场洗牌。二是报告系统和原始数据系统以及收费系统对应关系难以一一理清，导致检验线索提取困难。三是专业性不足，导致在违规判定上时常吃不准，不能判定是按照方法学还是项目名称来收费。四是针对三级以上大型医疗机构，检验项目量大事杂，且分布多个科室、场地，难以摸清底数、查清查透。举几个大家常见的例子75%50%85%75%02b.虚记检验费用将未实际开展的检验项目通过夹塞的方式纳入患者医疗费用计算。a.“三假”：假病人、假病情、假报告伪造（含变造、涂改）检验报告乃至虚构检验服务项目。d.重复收费、分解收费、超标准收费重复收费、分解收费、超标准收费三种违规行为在实际工作中可能存在一定交叉，将其罗列。c.过度检测化验违反诊疗规范实施不必要或者与疾病关联性不高的检验项目。f.其他常见违规问题主要体现在诊疗不规范、第三方检测不规范、人员资质不规范等情况。e.串换检验项目串换项目是目前临床检验方面比较常见的违规问题。其他违规情形03注意：需多种检查方法互相印证、才能最终认定违法违规事情，不能单单仅靠一两种检查方法简单判定，容易出现纠纷及事后“翻供”的情形。注意进销存核查时按照试剂方法学不同分类核查购销存数据，再通过与相应收费数据进行对比，核查收费是否准确、数据是否吻合、票据是否真实，重点检查是否存在串换检验项目、虚记检验费用等情况。检查人员需要准确判断开展该项目是否需要相应试剂，了解掌握试剂的检测人次和损耗，评估试剂实际使用情况。工作量较大，使用频率较少检验检查陷入僵局时考虑主要用于作证其他检查出现的问题一看财务支付第三方报销资料，附有相关合同，二看合作合同项目书，包括科研立项合同及第三方外送合同，查看约定内容及相关检验检测方法学约定，三看相关人员资质及使用仪器试剂资质，必要时可延伸检查或者协同卫健、药监等其他部门实施联合检查。财务报销合作合同资格证书04建立健全医院端医嘱套餐管理平台，加快推进医嘱套餐医保医院端信息共享，交底交账交心。在完善四个核心码和医嘱套餐包管理的基础上、打通医保和医院的信息管理壁垒，实现实时共享，可以探索检验类常见违规情形的智能审核应用，比根据结算数据进...