神经外科一例脑出血病人护理诊断案例分享 VIP免费

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神经外科一例脑出血病人案例CASEOFNURSINGDIAGNOSIS护理诊断案例分享分享人:XX科室XXX·神经外科一例脑出血病人案例·目录CONTENTS病历简介脑出血概述护理诊断护理措施健康教育康复锻炼020304050601病历简介PART01基本情况现病史查体神经专科检查头颅CT实验室检查基本情况姓名:申XX科别:ICU床号:18病历号:12345性别:男年龄:68岁家庭住址:XXX市婚姻:已婚医院LOGO主诉:突发左侧肢体活动失灵口齿不清4小时病情叙述者:患者本人,可靠现病史医院LOGO患者自述3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力伴口齿不清,摔倒在地,家人发现后急送入我院,给予头颅CT“右基底节脑出血”,本次发病于今日上午9:30左右在户外活动时,突发左侧肢体活动失灵,持物不能,伴口齿不清。急诊左侧血压160/100mmHg;门诊拟“脑血压高血压病”收住入院治疗。病程中无发热、抽搐、无恶心呕吐,有意识障碍,无二便失禁。平素睡眠、饮食尚可。意识:模糊言语:含糊运动系统:左上肢肌力近端0级远端0级,左下肢肌力近端0级远端0级。右上、下肢肌力近端5级远端5级。肌张力:左侧降低,右侧正常不自足运动:无肌束震颤:无失语:无脑神经:无异常神经专科检查查体及神经专科检查医院LOGOT36.5°P80次/分意识模糊,发育正常,营养一般,推入病房。自主体位,查体不合作。头颈查体正常。瞳孔大小左2.0mm,右2.0mm,左右眼直接对光反射及间接对光反射都敏感。双眼向右侧凝视。唇红,湿润,口角左偏,无紫绀。心肺腹部(-)。余查体未见异常。R15次/分BP150/80mmHg查体1.右侧基底节出血术后改变,伴破入两侧侧脑室。2.左侧基地节区腔隙性梗塞3.皮层下动脉供血不足4.右颞顶骨质缺损,临近皮下少量积气5.右颞顶叶低密度影,请结合临床第二次头颅CT(12-21)医院LOGO头颅CT1.右侧基底节区脑出血,并馈入脑室;2.两侧大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变;3.左侧基底区腔梗。第一次头颅CT(12-18)凝血检验(12-18):凝血酶原时间22.3s部门凝血活酶时间64.2s血常规(12-18):血红蛋白106g/L血生化(12-21):血糖7.52mmol/L脂蛋白467.00mg/L钾3.30mmol/L二氧化碳19.50mmol/L阴离子间隙21.80钙1.95mmol/LC反应蛋白111.90mg/L载脂蛋白A11.02g/L同型半胱氨酸21.4umol/L膀抑素C2.08mg/L凝血检验(12-21):纤维蛋白原5.03s部门凝血活酶时间51.4sD-二聚体3.1s医院LOGO实验室检查血常规(12-21):淋巴细胞比率4.8中性...

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