病案信息填报对drgs分组的影响

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病案信息填报对DRGs分组的影响Contents目录目录一.正确填写病案首页数据二.DRGS系统对病案要求三.佛山DRG异常分组举例分析一、正确填写病案首页数据病案首页数据质量规范病案首页数据填写质量规范第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责。第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断,但书写格式不符合疾病手术分类规则的,编码员可按分类规则实施编码。第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确。首页是住院诊治过程的精炼总结入院病情1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。入院病情3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实,实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。部分项目填写说明•从出生到28天为新生儿期。•出生日为第0天,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”,新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”及“新生儿入院体重”。•新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克。•新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。切口1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:TURP。2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线,愈合情况尚未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况。4.目前仍按Ⅲ类切口,根据情况再研究何时启用Ⅳ类切口。离院方式1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院(代码为2):指医疗机...

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