病案首页规范填写专题讨论

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病案质量管理委员会CONENTS01-住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息-相当于病案内容的摘要-是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。住院病案首页依信息项不同,可以分为:⑴自然信息项;⑵医疗信息项;⑶其他信息项。-住院病案首页的规范填写,应引起各级医师的重视。-关键性的信息不能出现漏填、错填-每一份病案首页信息完整、准确,才能汇集成有指导性意义的卫健委统计数据。-每位医师都应承担起这个责任。02隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用本次住院前或住院期间有进行病理检查的,应在首页填写病理诊断/病理单号隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用分期不一致分期不一致是的化疗日期不一致该病人为化疗的患者,第11次住院的首页,未填写31天内再入院,那么就会计入“31天内非计划再入院中”隐私遮盖专用隐私遮盖专用医嘱转院或转社区必填接收医疗机构名称,否则系统无法通过年龄在3-14岁,职业应为学生,不能填其他隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用省地址库中不存在“xx市市辖区”,填写形式为“xx省xx市xx县/区+具体地址”隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用隐私遮盖专用•医生为了省事,职业一栏往往填“其他”。职业不应该轻易填其他,应该仔细询问,照实填写。填太多“其他”会对我院病案首页质量造成不良影响。•患者无工作单位时,工作单位地址、电话、邮编等栏目属于自然空项,不需要填“-”。(打印时会自动生成“-”)•户口地址、现住址后面要求必须填写邮编,不能用“-”代替。•户口地址、现住址因注意填写正确的格式。统一的规定-当患者行免疫治疗或靶向治疗时,首页化疗方式方法必须填写-化疗方式根据实际情况请勾选(如“1.根治性”;“2.姑息性”)-化疗方法根据实际情况请勾选如用药途径是口服或静脉输注应勾选“1.全化”如用药途径是胸腔注入应勾选“3.胸腔住”以此类推03诊断的规范1.主要诊断的选择原则:在ICD-10(国际疾病分类第10版)中明确规定:要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院...

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