XX省日间医疗病历质量评定标准.pdf

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项目扣分分值1.1.1★篡改、伪造病历。【真实】单项否决丙级1.1.2★病历书写内容与客观事实不一致。【准确+真实】单项否决丙级1.1.3医疗记录与护理记录内容不一致。【准确+真实】乙级1.1.4病历修改处无修改时间、修改人签名。【完整】乙级1.1.5病历记录缺页。【完整】乙级1.1.6医师签名无法辨认、医学术语书写不规范、打印模糊不清。【规范】2/项1.1.7病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。【准确+规范】1/项2.1首页项目填写完整、正确、规范。2.1.1★首页空白。单项否决丙级2.2.1患者姓名、出生地、籍贯、民族、证件号码、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码等基本信息错填或漏填。0.5/项,最多扣4分2.2.2患者基本信息填写不规范。0.5/项2.3门(急)诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称,英文诊断要有中英文对照。2.3.1门(急)诊诊断或入院诊断错填或漏填。22.4.1出院主要诊断错填、漏填或选择错误。52.4.2出院其他诊断错填或漏填。1/项,最多扣4分2.5.1主要手术操作名称错填、漏填或选择错误。52.5.2其他手术操作名称错填或漏填。1/项,最多扣4分总体要求。患者基本信息完整、正确、规范。出院诊断名称正确、完整、规范,按主次排列。手术及操作名称正确、完整、规范,按主次排列。2.5日间医疗病历质量评定标准出院科室:病案号:出院日期:住院医师:主/副主任医师:基本要求缺陷内容1.病历基本要求(5分)2.病案首页(20分)1.12.22.4第1页项目扣分分值基本要求缺陷内容2.6.1入院途径、入院病情错填或漏填。2/项2.6.2离院方式错填或漏填。2/项2.7药物过敏、血型、输血反应、输血品种逐项认真填写。2.7.1药物过敏、血型、输血反应错填或漏填。2/项2.8麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。2.8.1麻醉方式、切口愈合等级错填或漏填。1/项2.9病理诊断规范填写。2.9.1有病理报告,病理诊断错填或漏填。12.10首页体现三个级别医师签名。2.10.1首页未体现三个级别医师签名。1/项2.11首页其他项目(诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限等)填写完整规范。2.11.1首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范。0.5/项2.12首页费用信息准确、完整。2.12.1首页费用信息错填或漏填。0.5/项3.1.1★无入出院记录。单项否决丙级3.1.2入出院记录缺项或内容错误。2/项3.2.1入出院记录未在患者出院后...

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