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护理文书书写规范目录1护理病历概念及要求2医嘱单书写内容及要求3常见错误医嘱及解析4体温单绘制内容及要求4体温单绘制内容及要求56护理评估内容及要求护理记录书写内容及要求规范护理病历书写的意义节省时间、人力成本真实反映病人病情减少、避免医疗护理纠纷举证责任倒置提高护理安全质量减轻出院质控压力第一节护理病历概念及要求护理病历概念及要求1.1护理病历概念护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,主要内容包括:体温单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单医嘱执行单临床护理记录单手术清点记录单等51.2护理病历书写基本要求-1/3客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用医学术语病历书写应使用中文,以下情况可使用外文书写:通用外文缩写及无正式中文译名的相关外文医学术语出现错字时,应当用原色以双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确1.2护理病历书写基本要求-2/3病历应按照规定的内容书写,并由相应的护理人员签名实习生或试用期护理人员书写的护理病历,须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改,并用红墨水笔以分子形式签名,注明日期上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期;修改时须保持原记录清晰、可辨。(72小时内完成)具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历病历签名1、病历签名一律使用黑色水笔,不能使用圆珠笔。2、临时停嘱或取消、作废医嘱使用红笔签名1.2护理病历书写基本要求-3/3病历打印病历记录单不能用废纸打印第二节医嘱单书写内容及要求医嘱单书写内容及要求2.1医嘱单书写内容及要求-1/51.医嘱的种类及有效期⑴长期医嘱:有效期在24小时以上,医师注明停止时间后即失效停止时间要注明日期、时间、医师及护理人员签名。2.1医嘱单书写内容及要求-2/51.医嘱的种类及有效期⑵临时医嘱:有效期在24小时以内,只执行一次。2.1医嘱单书写内容及要求-3/51.医嘱的种类及有效期⑶备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(p.r.n):有效时间在24小...

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