信息化助力医保精细化管理.pdf

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信息化助力医保精细化管理01医保信息化管理的现状02DRG支付改革驱动的医院精细化管理03医院信息化推进方案目录/ContentsPART1医保信息化管理的现状413政策获知各类医保政策,并通过多种方式传导给临床工作人员结算患者医保结算业务,对结算数据进行核实回款与医保管理部门沟通医院回款与扣减工作24服务处理医保患者退费、解答患者疑问、更新医保目录等问题医院端医保工作56●开发省市医保费用明细自动上传程序●HIS显示患者医保身份、归属地●开发单病种结算模块,提供多种结算方式●医保部可通过HIS设置科室医保总额额度,临床科室通过HIS报表了解医保运营情况7智能审核系统医师开方违规警告医生站显示用药规则,报销条件门诊重症限制取药时间,提前取药有提示8电子社保卡试点完成电子社保卡系统对接,形成了社保卡线上线下相结合的综合应用模式异地结算等9引入BI工具:集中展示数据,提供数据支撑10流程改造:20业务需求:35数据提取:50PART2DRG支付改革驱动医院精细化管理12Ø《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》Ø《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》Ø《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》2019年10.24,发布的相关文件目前各地主流的DRG“群雄争霸”的局面被打破,CHS-DRG将“一统天下”13CHS-DRG主要针对住院患者的支付结算,所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。Ø通过DRG付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;Ø医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;Ø患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。多种支付模式并存14患者自付按项目支付出院登记分组结果病历分组医保结算按DRG支付医院医保局局端分组器病案编码质控结算清单上传诊疗过程项目叠加成本叠加15以‘GD15具有复合诊断的阑尾切除术,不伴有并发症或伴随症’为例91009900?医保支付标准按项目付费实际成本9100-成本>0盈余?9100-成本<0亏损16A医院DRGSB医院DRGSC医院DRGS病案数据结算数据病案数据结算数据支付标准病组成本三级医院收治疑难患者,二级医院收治单病种、常见病、多发病,促进分级诊疗格局形成病组成本病组成本医保局区域drgs17BCDA•建立质量效益型医疗管理模型,不断改进质量管理,有效控制医疗费用的无效支出;•建立以临床路径为核心的临床标准体系,建立不同病组的诊疗规范体系;运营模式转变•建立...

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