新形势下的医保控费探索与实践

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新形势下的医保控费探索与实践目录CONTENT02政策背景03解决方案01医院简介ⅣⅡⅢⅠ1996年-2005年基于财务收费系统的HIS建设2006年-2010年基于临床业务管理系统建设2011年-2015年以电子病历系统为核心的数字化医院建设2016年至今医院信息平台建设、互联互通测评信息化发展历程Part2政策背景新的结算方式广州2018年1月开始实施按病种分值结算方式遵循“总量控制,按病种分值结算,按月预付,年终清算”的原则按病种分值付费的核心全市基金付费总额医保支付费用=某医院总分值*医院系数*全市病种分值总和新的结算方式新的结算方式统筹基金支付率=统筹基金/医疗总金额医保支付的依据-病案首页现行下的医保病种付费-确定病种病种的判断方式:病案首页的主诊断现行下的医保病种付费-判断治疗方式根据手术码判断治疗方式医院面临的问题1.临床诊断幵不是标准的ICD码,医生无法判别该病人属于医保哪个病种2.医保局未给出病种分值、医院系数及每分单价3.医院没有标准值给到临床医生作为目标参考4.医保科没有数据统计,分析医院单病种情况Part3解决方案规划设计事中过程监控智能审核模拟结算事后智能分析门诊分析病种分析事前分值测算病种分值测算事前-测算病种均费根据医院历叱数据进行测算,算出每个病种,不同诊疗方式的合理均值,作为目标参考。取其他同类型医院的均值、平均住院日;取省重点丏科的均值、平均住院日对照;同时可看不同科室的均费情况事前-测算病种均费过程选取医院病案首页前三年数据根据聚类和逻辑回归算法,剔除异常病人事中-制定病案首页流程管理将病种分值库开放各个科室医生熟识本科相关病种分值情况,建立本科室临床诊断与ICD码主诊断对照医生根据病情下诊断出院诊断进入编码库产生ICD10编码主诊断,病案室做ICD10编码审核及其他编码医保审核、科室复审再传给医保局事中-临床诊断与病种对照事中-手术操作码对照事中–规则引擎规则引擎设置事中–审核提醒事中-预警提醒事中-管理界面在院病人汇总单个病种具体明细查询事后-门诊分析事后-病种分值分析(1)事后-单病种分值分析(2)事后-单病种排名分析事后-转科分析事后-特定病种事后-生育保险分析事后-异地医保分析,公费医疗分析事后-医保对账审核录入与报表管理37病案审查包含一整套完整的病案首页数据质量评估体系。该质量评估主要针对各医院的病案首页质量情况。总结数据集成基础数据维护病种分值测算测算事前诊断对照事中模拟最优推荐控制事中病种分析科室分析成本分析超额分析分析事后Thanks谢谢聆听!

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