护理不良事件分析-跌倒-根因分析法

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护理不良事件分析---跌倒根因分析法主要内容什么是根因分析为什么要做根因分析如何做根因分析(附鱼骨图制作)不良事件案例根因分析根本原因分析什么是根因分析(RCA)定义:是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。RCA起源RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查,促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展,RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业,被证明是非常实用有效的事故分析方法。进行RCA的主要目标是要发掘…问题:发生了什么事?原因:事情为什么会进行到此地步?措施:什么办法能够阻止问题再次发生?为什么要做根因分析为什么要做根因分析改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动。通过同行间的资料分享和经验交流,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解部门缺少哪些资料,从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。怎么做根因分析?根本原因分析法(RCA)解决问题的四个关键要素D.I.V.E定义问题调查问题查证根本原因确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施第四阶段制定和执行改进计划•提出改善行动/措施根本原因分析法(RCA)进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问:为什么/如何引起第二阶段找到近端原因•寻找所有和事件可能的原因•测量收集获得最可能的影响因素的证据第一阶段RCA前的准备•证实发生了不良事件•组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集第一阶段:进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organizeateam)相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人,必要时可多加开放成员的特质-具批判性观点,并有优秀的分析技巧第一阶段:进行RCA前的准备步骤二:情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的結果」,而不是直接放在「为什么会发生」。第一阶段:进行RCA前的准备步骤三:事件相关信息收集作为之后分析的佐证。事件相关信息最好是能尽快收集,以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者說明与观察...

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